结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者治疗依从不佳的预测模型构建分析

杨 静 薛 秒 姬郁林 曹鑫宇 张 欢 冯 萍▲

1.四川大学华西护理学院，四川成都 610000；2.四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川成都 610000

艾滋病和结核病是世界上对人类健康影响最严重的两大慢性传染病，而后者又是前者最常见的机会性感染[1-3]。双重感染不仅大幅缩短了人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的潜伏期，还减少了患者的生存时间[4]。当前，抗病毒治疗给HIV感染者带来了延长生命的曙光[5]，但只有药物依从性维持在95%以上才能实现降低病死率的目标[6]。而对于结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者需要外加至少数月的抗结核治疗，良好的遵医嘱行为成为此类患者治愈结核病的根本所在[7]。然而，许多研究显示其治疗依从性不容乐观[8]，除却疾病本身，许多社会和个体因素围绕着患者，成为改善治疗依从性的阻碍[9]。因此，本研究探讨结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者治疗依从性的影响因素，并构建列线图，为解决患者依从性问题寻找突破口。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年5 月至2020 年5 月于四川大学华西医院就诊的168 例结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者作研究对象。纳入标准：①通过Western blot 法检测证实HIV（+），经γ 干扰素释放试验、痰培养等手段证实结核分枝杆菌感染[10]；②年龄＞18 岁；③量表填写完整。排除标准：①精神疾病史；②随访期间内死亡；③伴有恶性肿瘤、重要器官功能障碍、病情危重。所有患者中失访7 例，随访结束时采用Morisky 服药依从性问卷[11]评价其依从性，根据得分将其分为依从好组（≥6 分，86 例）和依从差组（＜6 分，75 例）。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 记录患者临床资料，根据患者病情和指南意见[10]制订治疗方案，首诊时填写汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[12]、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[13]、社会支持量表（social support rating scale，SSRS）[14]。HAMD 和HAMA 分别含21 和14 个条目，每项0～4 分，得分越高抑郁及焦虑的程度越严重。SSRS 分为主观支持、客观支持、支持利用度3 个维度，总分12～66 分，评分越高表示社会支持度越高。而后进行为期6 个月的随访，1 次/15 d，以电话或门诊的形式进行；每次随访记录患者购药记录，将购药记录与处方进行比较，确保患者在若干时间段内获取了足够分量的药物。Morisky服药依从性问卷在随访结束时于门诊填写，问卷包含8 个项目，总分0～8 分，评分越高表示服药依从性越好。

1.2.2 问卷质控 所有问卷及量表当场填写并回收，填写要求介绍均由2 名工作人员进行，事先对2 名工作人员行统一导语培训，注重向患者强调顺应问卷调查要求的意义和目的。问卷填写过程由患者独立完成，当场发放与回收。HAMD、HAMA、SSRS 均发放168 份，回收168 份，其中161 份为有效问卷，有效率为95.8%，Morisky 服药依从性问卷发放161 份，回收161 份，均为有效问卷，有效率为100.0%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率。等级资料组间比较采用秩和检验。采用多因素logistic 回归分析影响因素。应用R（x64，v3.6.1）和rms 包构建列线图预测模型，用一致性指数量化模型预测性能，行Bootstrap 内部验证，并制作校正曲线。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

依从差组的农村户口占比、HAMD 及HAMA 评分均高于依从好组，SSRS 评分低于依从好组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。两组文化程度和家庭月收入比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 依从性影响因素的多因素logistic 回归分析

以依从性为因变量（依从性差=1，依从性好=0），以文化程度（初中及以下=2，高中或中专=1，大专及以上=0）、家庭月收入（＜5000 元=2，5000～10000 元=1，＞10000 元=0）、户 口（农 村=1，城 市=0）、HAMD、HAMA、SSRS 评分为自变量进行多因素分析，结果显示初中及以下文化程度、家庭月收入＜5000 元、农村户口、高HAMD 评分、高HAMA 评分均为结核分枝杆菌/HIV双重感染患者治疗依从性差的独立危险因素（均OR ＞1，P ＜0.05），高SSRS 评分（OR ＜1，P ＜0.05）为其保护因素。见表2。

表2 依从性影响因素的多因素logistic 回归分析

2.3 预测治疗依从性的列线图模型的构建及验证

预测治疗依从性相关因素的一致性指数为0.914（95%CI：0.856，0.930），校正曲线显示列线图模型预测效能良好，见图1～2。

图1 预测结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者治疗依从性的列线图模型

图2 列线图模型预测治疗依从性内部验证的校准曲线

3 讨论

艾滋病和结核病一直以来是人类长期关注的重要公共卫生问题[15]，两种疾病在共同罹患时相互促进发展，成为患者死亡的主要原因之一[16]。结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者的抗病毒治疗和抗结核治疗效益相辅相成[17]，但其中仅27.48%完成了抗结核疗程[18]，艾滋病和结核病的防控应聚焦于改善患者依从性的问题。

传染病的有效防控绕不开许多社会经济因素[19-20]，本研究中，初中及以下文化程度、家庭月收入＜5000 元、农村户口是患者依从性差的独立危险因素。受教育程度和个体经济水平关系着患者对本病的认知程度和就医意愿[21]。相关研究表明，学历文化低、收入少、生活环境差等问题在农村地区尤为凸显，未行健康教育的肺结核患者出现不规则服药的危险性是其他患者的5.352 倍[22]，提示在欠发达地区，疾病知识宣传应加大力度、易化理解[23]。

社会-心理因素是许多疾病治疗依从性的关键翘板[24-25]，本研究中高HAMD 和HAMA 评分为患者依从性差的独立危险因素，高SSRS 评分为其独立保护因素。结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者受疾病困扰，劳动力和工作精力减弱，容易滋生消极意识[26]。另外，患者的亲人朋友可能缺乏对传染途径的了解而与患者疏离，使患者产生巨大心理痛苦，消磨了治疗积极性[27-28]。因此不仅应加强宣传HIV 和结核病的健康教育，还要建立和完善相应社会机构[29]，给予患者心理和社会支持服务。

本研究所建列线图的一致性指数为0.914，反映其具有良好的预测效能。此模型可基于患者个人情况建立可靠的依从性评估体系，有助于尽早对结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者治疗积极性进行干预，完善个体化救治效果。本研究尚存不足之处，样本有限且患者来源地局限，因此未能行外部验证，有待扩充样本以丰富研究、提升模型可靠性。

综上，结核分枝杆菌/HIV 双重感染患者治疗依从性与经济水平、教育程度、负性情绪等因素有关，构建预测模型能个性化预测患者依从性，帮助工作人员识别低依从性的高风险患者。