改良强制性运动疗法联合个体化作业疗法对脑卒中偏瘫患者肢体障碍及认知功能影响

郑志达 刘 亚

1.南京医科大学附属淮安第一医院康复医学科，江苏淮安 223300；2.南京医科大学附属淮安第一医院儿童康复科，江苏淮安 223300

偏瘫是脑卒中常见并发症[1]，脑卒中偏瘫患者自理能力差、情绪消极悲观、生活质量较低、合并认知障碍的概率增高[2-5]。康复治疗可提高神经系统的反应性以及兴奋性，促进神经功能恢复，提高患者生活能力和自理能力[6-7]。强制性运动疗法及个体化作业疗法是临床常用的脑卒中康复疗法，其效果已被证实[8-9]，但单一疗法的效果仍待提高。本研究将两者联合，并对强制性运动疗法进行改良，以观察其康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月至2020 年1 月南京医科大学附属淮安第一医院（以下简称“我院”）收治的80 例脑卒中偏瘫患者为研究对象，按照治疗方法分为对照组和联合治疗组，各40 例。纳入标准：经头颅MRI 或CT 诊断为脑卒中，符合脑卒中偏瘫诊断标准[10]；年龄20～80 岁；康复欲望强烈；单侧偏瘫且存在Ⅱ～Ⅲ级平衡；生命体征稳定；自愿参与本研究且签署研究知情同意书；符合康复治疗适应证。排除标准：存在严重认知障碍（轻度认知障碍非排除标准）或精神疾病；既往接受康复训练；癫痫；脑外伤；急慢性感染；合并中毒性脑病、肿瘤、内分泌疾病、自身免疫性疾病；严重视力或听力受损；滥用药品史。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

基础治疗：早期脑卒中偏瘫患者接受神经内科药物治疗及常规康复训练[10]，常规康复训练包括手功能、平衡功能训练，关节松动及运动疗法，神经促进疗法等，每天2 h，共3 个月。

对照组在基础治疗基础上接受个体化作业疗法进行康复治疗，根据患者教育背景、兴趣爱好、家庭环境、职业、认知及情绪、肢体感觉情况制订个体化作业疗法，由我院两名工作资质5 年以上的作业治疗师制订训练计划，个体化康复训练以日常生活能力训练（肩关节独立运动、肘屈伸运动、腕关节背伸、眼手协调训练等）、空间与执行功能训练、记忆力训练、语言训练、注意力与计算力训练以及时间地点定向力训练等为主要内容。向作业治疗师反馈患者在作业过程中的感受、疑问及功能变化，调整作业难易及内容，以确保顺利完成。个体化作业疗法1～2 h/d，1 次/d，共3 个月。

联合治疗组在对照组的基础上联合改良强制性运动疗法进行康复治疗。健侧肢体佩戴连指手套以约束手腕部以及指关节伸曲活动，每天坚持佩戴时间超过90%的活动时间，在睡觉、如厕、洗澡时才解除强制运动。每天进行3～4 个塑形训练（包括取水杯、拧螺丝、捡珠子、写大字、搭积木、穿孔等），训练前进行5～10 min 轻微牵拉训练。塑形动作要求患者完成超过自己活动能力即可，相应给予其肯定和鼓励，2 h/d，6 d/周。定时变换健侧肢体摆放及体位，悬空健侧下肢，患足进行踏床、抬臀板式运动，5～10 min/d。上下肢进行循序渐进被动运动、站位步行训练、坐位平衡的坐位训练、放松与牵拉训练分别10～15 min/d，2 次/d。上述强制性运动疗法共3 个月。

1.3 观察指标

在治疗前及治疗3 个月后进行评估。①肢体运动功能采用简式Fugl-Meyer 运动功能评分法（Fugl-Meyer motor assessment scale，FMA）[11]及Carroll 上肢功能测试评分（upper extremities functional test，UEFT）[12]评估。UEFT 评分共6 类，33 项内容，每项0～3 分，UEFT 分数越高提示手功能越好；FMA 评分包括上肢部分66 分及下肢部分34 分，FMA 分数越高提示上下肢功能越好。②生活质量采用SF-36 健康调查简表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）评估[13]，共6 个维度，每个维度0～100 分，分数越高提示生活质量越好。③日常生活能力采用日常生活活动量表Barthel 指数（Barthel index，BI）评分评估[14]，共10 个项目，满分为100 分，分数越高提示日常生活活动能力越强。④神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评估[15]，共42 分，分数越低提示神经功能恢复越好。⑤认知功能采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）[16]评估，满分30 分，≥26 分为认知正常，评分越高提示认知功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FMA 评分、UEFT 评分、BI 评分、NIHSS 评分、MoCA 评分比较

治疗前，两组上肢FMA 评分、下肢FMA 评分、UEFT 评分、BI 评分、NIHSS 评分、MoCA 评分比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）；治疗3 个月后，两组上肢FMA 评分、下肢FMA 评分、UEFT 评分、BI 评分、MoCA 评分高于治疗前，且联合治疗组高于对照组；NIHSS 评分低于治疗前，且联合治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后FMA 评分、UEFT 评分、BI 评分、NIHSS 评分、MoCA 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后FMA 评分、UEFT 评分、BI 评分、NIHSS 评分、MoCA 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组同期比较，bP ＜0.05。FMA：Fugl-Meyer 运动功能评分法；UEFT：Carroll 上肢功能测试评分；BI：Barthel指数；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；MoCA：蒙特利尔认知评估量表

2.2 两组治疗前后SF-36 评分比较

治疗前，两组SF-36 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗3 个月后，两组SF-36 评分高于治疗前，且联合治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后SF-36 评分比较（分，）

表3 两组治疗前后SF-36 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组同期比较，bP ＜0.05。SF-36：SF-36 健康调查简表

3 讨论

康复治疗可改善脑卒中偏瘫神经功能，提高生活质量[17-19]。强制性运动疗法可改善脑卒中患者的运动障碍[20-25]。本研究结果显示，联合改良强制性运动疗法者肢体运动功能、生活质量、日常生活能力、神经功能及认知功能改善情况优于单独使用个体化作业疗法。

本研究对强制性运动疗法进行改良，将患者训练的动作与日常生活相结合，将训练内容转移到日常生活中，如取水杯、拧螺丝、捡珠子、写大字、搭积木、穿孔等，确保患者在日常生活中增加使用患侧肢体的频率，此外本研究在强制性运动疗法期间，辅助上下肢进行循序渐进被动运动、站位步行训练、坐位平衡的坐位训练、放松与牵拉训练等，提高肢体运动频率及幅度。通过不断增强以及激发大脑皮质活动能力来刺激患侧偏瘫肢体的运动功能恢复。改良强制性运动将强制运动与个体化作业疗法联合后，个体化作业疗法通过个性化训练弥补改良强制性运动日常生活运动不足的缺点。个体化作业疗法通过肢体运动刺激大脑区神经信号产生神经冲动，虽然偏瘫患者脑功能受损，但个体化作业疗法通过个性化运动吸引患者注意力，激活其重获运动的积极性，并刺激局部损伤的神经运动系统，从而提高其注意觉醒能力[26]。作业疗法可提高大脑皮层与丘脑及下丘脑的兴奋性，恢复受损认知功能，与强制性运动疗法配合促进患者神经功能及认知功能的恢复[27-29]。因此个体化作业疗法联合改良强制性运动能更好地弥补彼此缺点，两者联合可增强改善神经功能、肢体功能及认知功能。

综上所述，改良强制性运动疗法联合个体化作业疗法可改善脑卒中偏瘫患者肢体障碍、认知功能及神经功能，还可提高生活质量、日常活动能力。