不同结局血液透析患者中医证型差异研究

王 璠

（天津市和平区中医医院血液透析室，天津 300020）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis）是终末期肾脏病的主要治疗手段之一[1]。目前，关于血液透析患者长期生存状况的研究存在较大差异[2]。虽然随着医学水平的提高，维持性血液透析患者长期生存率已有了明显的提高，但是与正常人群，甚至与肾移植后的人群相比还是存在较大差距[3]。造成维持性血液透析患者死亡的原因较多，不能从根本上进行有效预防[4]。近年来，中医学在临床广泛应用，中医学从整体观念出发，以辨证论治为基础，注重患者情志和整体状态，符合当前医学的观念[5]。不同血液透析患者中医证型阴阳盛衰、表里虚实、脏腑气血等各有差异，故其生存状况也存在差异[6]。为此，本研究选择2000 年1 月～2020 年1 月在北京市东方医院及天津市和平区中医医院血液透析中心接受血液透析治疗死亡及同期维持性血液透析存活患者的临床资料，分析血液透析患者中医证型分布特点，以期为提高血液透析患者生存质量提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2000 年1 月～2020 年1月在北京市东方医院及天津市和平区中医医院血液透析中心接受血液透析治疗死亡（n=55）及同期维持性血液透析存活（n=55）的患者的临床资料，分别作为死亡组和存活组，死亡组中男性34 例，女性21例；年龄42～83 岁，平均年龄（60.91±3.10）岁；透析时间1～5 年，平均透析时间（2.87±1.02）年。存活组中男性35 例，女性20 例；年龄44～85 岁，平均年龄（60.10±2.98）岁；透析时间1～5 年，平均透析时间（2.90±0.80）年。两组年龄、性别、透析时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①均为终末期肾功能不全；②透析时间均大于1 年，每周治疗3 次。排除标准：①合并肝、心、脑血管等严重系统疾病者；②认知障碍、精神异常；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者。

1.3 方法 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]标准，对两组患者进行中医辨证分型，分为本虚证和标实证，虚证分为：脾肾气虚证（腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉沉细）、肝肾阴虚证（头晕耳鸣，五心燥热，少气乏力，脉沉细无力，舌暗淡少苔）、脾肾阳虚证（畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，脉沉细或沉弱）、气阴两虚证（倦怠乏力，口干咽燥，舌淡，脉细弱）、阴阳两虚证（畏寒肢冷，五心烦热，腰膝酸痛，面色无华）。实证包括：湿浊（恶心呕吐，口干口苦，纳呆腹胀）、湿热（小便赤黄，小腹胀满）、水气（水肿，胸水，腹水）、血瘀（唇甲紫暗,肌肤甲错）、风动（手指搐搦，抽搐痉厥，神昏谵语）。

1.4 评价方法 观察死亡组中医辨证分型情况、比较两组不同证型分布情况及死亡率。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 对本研究数据进行统计学处理，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间两两比较采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组中医证型分布情况 死亡组中虚实夹杂证候发生率为72.72%（40/51），单纯虚证为21.57%（11/51）、单纯实证为7.27%（4/51），虚证中脾肾气虚最高，实证中湿浊最高，见表1。

表1 死亡组中医证型分布情况（n，%）

2.2 两组虚证证型分布比较 两组证型分布比较，差异无统计意义（P＞0.05），各证型中死亡率最高者为阴阳两虚型，其余从高到低依次为气阴两虚、脾肾阳虚、脾肾气虚，见表2。

表2 两组虚证证型分布比较（n，%）

2.3 两组实证证型分布比较 两组各证型分布比较，差异无统计意义（P＞0.05），各证型中死亡率最高者为血瘀，其余从高到低依次为湿浊、湿热，见表3。

表3 两组实证证型分布比较（n，%）

3 讨论

慢性肾功能衰竭是因为多种原因引起的肾单位严重损伤，导致体内代谢产物滞留、水电解质和酸碱平衡失调、内分泌功能紊乱的一种临床综合征[8]。慢性肾功能衰竭、尿毒症在中医学中属于“关格”范畴，是由于各种疾病发展到肾气衰惫，气化无能，关门不利，以致湿浊毒邪内蕴，损伤脾胃，中州运化失司，升降失常而导致的[9]。因此，脾肾阳衰是关格之本；浊邪内聚成毒，三焦不行，累及心、肝等，是关格之标[10-12]。慢性肾功能衰竭的中医发病机制错综复杂，在肾功能不全的病程进展中，早期慢性肾衰竭患者中医辨证分型多以气虚或阴虚证为主，晚期或重症患者多为阳气虚衰证为主[11]。随着病情的不断进展，肾衰加重，逐渐出现阳虚转化加重的趋势，并呈现出阴阳两虚型[13]。而血液透析治疗可以清除体内代谢产物、多余的水分，纠正水电解质平衡、酸碱平衡，使患者中医证候发生变化。因此，研究维持性血液透析患者的中医证型分布特点，并给予针对性的中医干预，可促进维持性血液透析患者生存质量的改善，预防和降低死亡的发生。

本次研究结果显示，死亡组55 例患者中大部分为虚实夹杂证候（72.72%），单纯虚证与单纯实证的占比分别为21.57%和7.27%，表明血液透析死亡患者的证型以虚实夹杂及单纯虚证为主，单纯邪实者较为少见。因为血液透析治疗可清除体内多余代谢产物和水分，纠正机体紊乱和不平衡，实现去除邪实的目的。但是随着透析时间的延长，体内氨基酸、水溶性维生素、微量元素等也会大量丢失，造成正气损伤，加之久病未愈，机体失养，脏腑精进亏损严重，津而虚证会更明显。方建等[14]的研究结果也提示维持性血液透析患者阴虚证数量明显多于透析前，且症状更为突出。本研究还显示，死亡组患者的虚证证型分布为：脾肾气虚（43.13%）＞气阴两虚（27.45%）＞脾肾阳虚（17.64%）＞阴阳两虚（11.76%），且死亡组与存活组证型分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；各证型中死亡率最高者为阴阳两虚型占75.00%，其余为气阴两虚＞脾肾阳虚＞脾肾气虚。被动“祛除”体内水湿、浊毒等实邪，即体内毒素及多余水分可以得到很好地清除，酸中毒得到纠正，但也可能激活体内的炎症反应，进一步伐伤正气。所以，血透患者开始以气虚或阴虚为主要表现，其后逐渐表现为气阴两虚及至阴阳两虚，阴阳两虚是正气衰败的最终结果，因而也是死亡率最高的证型。因此，临床对于维持性血液透析中阴阳两虚型患者，可给予适当的中药干预，以避免恶性循，提高透析治疗的生存质量。同时本研究显示，死亡组患者邪实证型分布为：湿浊＞血瘀＞湿热，存活组实证证型分布为：湿浊＞血瘀=湿热，经统计学分析，两组证型分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；各证型死亡率比较中血瘀型最高，占62.50%，与孙明继等[15]的报道基本相似。因为肌酐、尿素氮是体内小分子毒素，这些毒素长期停留于体内，损伤人体正气，耗伤气血，正气亏虚，血液运行不畅，导致气虚血瘀。由此可见，血瘀是慢性肾衰发生、发展及死亡过程中的重要病理因素。故，尽管患者进行血液透析治疗后，对水湿、浊毒之邪可不断清除，临床症状会有所改善，但“气虚血瘀”的根本病机仍然持续存在并发展。该结论提示在临床中对于维持性血液透析患者，应重视对中医辨证血瘀型患者的干预，给予益气或益气化瘀为主的中药治疗具有重要的临床价值。

综上所述，维持性血液透析患者中医证型以虚实夹杂、单纯虚证为主，虚证中医脾肾气虚为主，实证中以湿浊为主，且阴阳两虚型患者死亡率最高。临床在血液透析治疗的同时，依据患者的中医证候分型，辨证给予相应的中医药治疗，以促进维持性血液透析患者的治疗。同时临床可依据维持性血液透析患者中医证型，对高危人群进行筛查，及时给予活血化瘀、补肾益气等治疗，预防或减少维持性血液透析患者的死亡的发生。