早产儿视网膜病变激光光凝术后角膜地形图状况

曾宪露 赵金凤 王施丹 陈妙虹 严宗辉 张巧琦 姚雪 何红辉 郭金莲郑磊 曾键 汪建涛 张国明

早产儿视网膜病变（Retinopathy of prematurity，ROP）早期发现和治疗对于挽救ROP患儿的视力至关重要[1]。视网膜激光光凝术一直是治疗ROP的主要治疗方式[2-5]。患儿术后的视力优于其他手术方式治疗者[6-10]。近年来的研究发现，ROP患儿即使得到及时的干预，但仍有较高的眼部结构异常和眼部疾病的发生率，例如屈光不正、斜视、白内障、青光眼及视网膜脱离等[11-15]。国内外有大量文献报道了ROP患儿不同的手术治疗后的屈光状态，证实了ROP患儿术后的屈光状态的异常[16-20]，但角膜变化对屈光不正的影响、ROP患儿全角膜屈光力和角膜形态发育等综合检测数据尚缺乏。本研究旨在利用Sirius眼前节分析仪检测儿童角膜前后表面不同直径范围的全角膜屈光力，探讨ROP激光光凝术后儿童不同直径范围全角膜屈光力、角膜形态改变和视功能的改变，及早发现早产儿尚未出现的眼部疾病，并能够及早干预，提高视觉质量。

1 对象与方法

1.1 对象

ROP组纳入标准：①诊断为阈值或阈值前1型ROP；②已行单次激光光凝治疗控制病变。排除标准：①患其他内眼疾病；②已行其他手术治疗；③不配合角膜地形图检查的儿童。足月产儿童纳入标准：①足月生产；②出生后眼底发育正常。排除标准：①患其他内眼疾病；②不配合角膜地形图检查的儿童。2015年9月至2018年4月于深圳市眼科医院因ROP已行激光光凝治疗，并完成角膜地形图检查的儿童25 例（50 眼）为ROP组，年龄3～12（5.6±2.5）岁，其中男16例，女9例。同一时间段无ROP，年龄匹配并能配合完成角膜地形图检查的儿童23例（46眼）为对照组，年龄3～12（5.6±2.6）岁，其中男16例，女孩7例。本研究所有儿童的监护人均签署了知情同意书。本研究遵循赫尔辛基宣言。2组儿童的年龄、性别比例、眼别比例的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 儿童角膜地形图检查方法 本研究利用Sirius眼前节分析仪（意大利CSO公司）对入组儿童进行检测。检查在暗环境下进行，所有检查均由同一位有经验的技师完成。儿童取坐位，自然放松、睁大双眼注视指示灯。图像采集后，通过软件对Placido 盘投影和Scheimpflug图像的质量进行评估。对于Scheimpflug图像的评估指标为覆盖率和可信度；对于Placido角膜投影的2项评估指标为中心定位和覆盖率。删除质量不佳的图像。双眼各做3次检查，进行重复性评估，挑选检查质量最优的图像进行数据分析[21]。

1.2.2 快散验光方法 入组儿童全部予复方托吡卡胺滴眼液散瞳[22，23]，每5 min 1次，共4次，采用Topcon KR 800验光仪检测屈光度，0.5 h后带状光检影镜行视网膜检影验光，验光均由同一位熟练的验光师操作，记录2组患者的验光资料，最佳矫正视力（BCVA）使用标准Snellen视力表检查，记录小数视力，最后转化成以最小分辨角的对数（LogMAR）视力进行统计分析。

1.2.3 观察指标 ①角膜前后表面3、5、7 mm内的角膜曲率的最大值（K1）、最小值（K2），平均角膜曲率（Avg）数据；②角膜前后表面6、8 mm内的陡峭半径（rs）、平坦半径（rf）、非球面参数（e）数据。③BCVA。

1.3 统计学方法

病例对照研究。采用SPSS 23.0统计学软件进行分析。所有数据经K-S检验呈正态分布，Levene检验方差齐。数据以均数±标准差表示，2组数据比较进行两样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组儿童角膜前后表面角膜屈光力比较

ROP激光光凝术后儿童角膜前后表面不同范围角膜屈光力均受到影响，均比正常儿童大，屈光力差异均有统计学意义（均P＜0.05）。说明ROP激光光凝术后角膜屈光力变大。见表1。

2.2 2组儿童的角膜前后表面（6、8 mm范围）角膜形态数据（rf、rs、e）比较

ROP激光光凝术后儿童角膜前后表面不同范围的角膜形态受到影响，角膜曲率半径均比正常儿童小，角膜曲率相应比正常儿童大，2 组间差异有统计学意义（均P＜0.05）。同样说明ROP激光光凝术后角膜屈光力变大。见表2。

表1.两组儿童角膜前后表面不同范围角膜屈光力比较Table 1.Comparison of corneal refractive power in different ranges of the anterior and posterior surface of children in the two groups

表2.2组儿童的角膜前后表面不同范围角膜形态数据比较Table 2.Comparison of corneal morphologic data in different ranges of the anterior and posterior surface of children in the two groups

2.3 2组儿童快散验光矫正视力结果比较

ROP组儿童BCVA（LogMAR）为0.24±0.25，差于对照组儿童（0.07±0.10），2组间差异有统计学意义（t=3.198，P＜0.05）。

3 讨论

视网膜激光光凝术已被国内外广泛应用于ROP的治疗，但其远期并发症及局限性也相继被报道，如近视、屈光不正等。有研究表明激光光凝治疗ROP后，屈光不正的发生率高于ROP未行激光治疗儿童[24-27]。目前，国内外对ROP激光光凝术后不同区域分析整体角膜屈光状态研究还相对缺乏。本研究应用Sirius眼前节分析仪收集角膜不同表面和不同范围的角膜屈光度及形态学数据，对角膜发育研究不再仅依靠小瞳验光和角膜曲率计测量结果，而是划分不同表面和不同范围分别进行对比，更加全面、细致、完整地观察角膜整体发育情况。

Sirius眼前节分析仪为目前较新的角膜表面形态检测方法，可全面了解患者的角膜情况。本研究使用Sirius采集2 组儿童眼前节和验光数据，并进行比较分析，发现ROP激光光凝术后儿童：①角膜整体曲率均比正常儿童大。②角膜整体形态发育也与正常儿童有较大差异。③BCVA比正常儿童差。可见，激光光凝治疗ROP影响了患儿屈光系统的发育。角膜前后表面、不同范围的屈光力及形态发育发生了改变，使得患儿眼部在发育过程中更容易发展为屈光不正，本研究BCVA结果和先前的研究者结论相一致[16-20]。本研究利用Sirius，不仅发现了以上的规律，通过对比ROP激光光凝术后儿童与正常儿童不同范围角膜平均曲率的差值发现，越靠近角膜周边部，差值越小，但后表面8 mm的平均曲率差值比后表面6 mm的平均曲率差值大。同时，对比相同范围角膜前后表面的差异，角膜前表面差异大于后表面，但周边部前后表面差异不大。

视网膜激光光凝术对屈光系统的影响，可推测为以下几个因素：①激光光凝术主要通过热凝形式作用在视网膜病变组织上，影响了眼球发育所需来自视网膜信号和（或）巩膜对这些信号的接收和应答反应，导致角膜曲率发育“异常”[28]。②角膜占总屈光力的76%，有研究发现，激光光凝术后患儿眼前节组织发育异常，如：中央区角膜厚度较薄，前房较浅、晶状体较厚等一系列改变[6]。③早产儿本身的体内物质代谢的不同，导致眼球发育的异常。推测屈光状态的变化可能由于这些眼前节解剖结构的异常或患儿早产状态导致的。本研究发现，不同范围平均曲率的差异即越往周边部，激光光凝术后儿童与正常儿童差异越小。由此可见，激光光凝治疗对儿童角膜中央区曲率的影响较周边区大。同时，相同范围角膜前后表面平均曲率差值，中央区前表面大于后表面，周边区前后表面平均曲率差异不大，可见激光光凝术对角膜前表面平均曲率的影响大于后表面。该现象可能与激光光点入眼位置、激光治疗的能量、范围及时间有关。但本研究的数据量相对较少，尚需更大样本进一步证实手术对儿童角膜曲率的影响。

结合本研究结果和临床工作经验，ROP激光光凝术后的儿童，应定期进行眼部的详细检查，从而早期了解儿童眼球发育的情况，预见可能出现的，如屈光不正等异常。必要时对这类儿童眼部的发展变化过程给予及时的临床干预，提高患儿视觉质量。

本研究的局限性如下：①仅限于本院行激光光凝术后的ROP儿童进行对照研究，纳入样本量不大，儿童配合度不佳，数据采集也有部分缺失，个别数据可能存在些许偏差。②本次研究中矫正视力仅采用验光数据中BCVA进行分析，还欠全面。③Sirius测量眼前节的结果中，除角膜数据外，其他组织数据还未进一步分析。④未严格控制激光治疗的能量及激光点数。针对上述不足，本研究尚需进一步更大样本量的深入研究。

综上所述，ROP激光光凝术后儿童的角膜前后表面不同范围内角膜屈光力和角膜形态较正常儿童相比均有明显差异。激光光凝术后儿童的角膜前表面曲率大于后表面，中央部曲率大于周边部，更易发生屈光不正等视功能改变。Sirius在我们研究全角膜发育方面展现了显著的优势。其进一步推广应用将有利于医学工作者及时发现早产儿童眼部微细结构的发展变化规律，有助于预测尚未发生的眼部疾病。ROP术后儿童应定期监测眼部发育情况，必要时及时进行有效干预，提高视觉质量。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明曾宪露：课题设计，收集数据，资料分析及解释，撰写论文，参与修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行修改。赵金凤：协助收集数据，对课题设计进行指导。王施丹：协助收集数据。陈妙虹、何红辉、郭金莲、姚雪：课题进展所需的仪器设备给予支持。严宗辉、张巧琦：课题进展所需行政、技术和材料给予支持。郑磊：指导课题设计，对课题研究结果协助分析、讨论。曾键：协助酝酿和设计课题，对于课题进展中遇到的问题给予指导。汪建涛：课题进展所需行政、技术和材料给予支持，同时，课题进展所需的仪器设备给予支持。张国明：指导酝酿和设计课题，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导课题的进展，协助论文的完成