山东省某市卫生资源配置公平性与效率状况研究

王晨阳，潘习龙，王培玉

北京大学公共卫生学院社会医学与健康教育系，北京，100191

优化卫生资源配置，提高卫生资源的利用效率与可及性对促进卫生事业发展、保障人民健康意义重大。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确提出，健全完善卫生体系的重要基础是优化卫生资源配置。随着“十三五”末期的到来，2020年全国卫生健康会议进一步强调持续深化医药卫生体制改革重点任务之一是优化医疗卫生资源配置。公平与效率是卫生资源配置的重要议题，卫生资源的充分利用是配置公平的前提，配置公平则有利于提升效率。既有研究主要聚焦于卫生资源配置公平或效率，未能全面研究二者的关联性[1]。因此，本文对山东省某市“十三五”以来卫生资源配置的公平和效率发展情况进行全面分析评价，以期为该市“十四五”规划提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取山东省某市为研究对象。某市位于鲁南地区，下辖1个县级市、5个区。人口、经济和地理信息的数据来源于2015-2019年某市统计年鉴，医疗卫生机构的投入产出数据由某市卫生健康委员会“国家卫生统计信息网络直报系统”导出。

1.2 指标确定

结合文献学习结果和数据可得性，选取该市各区医疗卫生机构实有床位数、卫生技术人员数、万元以上设备总值作为卫生资源投入指标，产出指标有门急诊人次和入院人数。

1.3 研究方法

1.3.1 公平性评价。基尼系数、集中指数是评价公平性的常用指标。本文使用基尼系数评价卫生资源投入在人口和地理两个层面的公平性，公式为：

式(1)

式(1)中的G表示基尼系数，n为地区总数，将各地区按照区域面积(或人口)计算的平均卫生资源投入从小到大排列，Fi为区域面积(或人口)的累积百分比，Φi表示卫生资源投入的累积百分比，其中F0和Φ0均为0[2]。基尼系数范围为0-1，数值越大不公平程度越高。

使用集中指数评价卫生资源利用(产出)在不同地区的公平性，公式为：

式(2)

式(3)

式(2)计算了将各区按照人均GDP从小到大排列后集中曲线下的面积，式(3)中的CI表示集中指数，n为地区总数，Yi为卫生资源利用的累积百分比，Xi为人口累积百分比[3]。集中指数范围为-1-1，绝对值越大表示不公平程度越高，负值表示资源利用主要集中在贫困地区，正值则表示资源利用主要集中在富裕地区[4]。基尼系数和集中指数的计算使用Excel。

1.3.2 效率评价。采用数据包络分析(Data Envelopment Analysis, DEA)进行多投入多产出单元的技术效率评价，并与Malmquist指数结合评价跨期的生产率变化。该方法在医疗卫生领域应用广泛[5-6]。Malmquist指数又称全要素生产率变化指数，它可以分解为技术效率变化和技术变化，其中技术效率变化又可以分解为纯技术效率变化和规模效率变化[7]。DEA方法计算出的效率值最大为1，表示技术有效；Malmquist指数及其分解指数小于1意味着衰退，等于1表示无变化，大于1则表示进步和提升。本文将不同年份的各区作为平行生产单元计算技术效率、纯技术效率和规模效率，并求出各区5年间的效率均值进行比较。Malmquist指数及其分解指数则以每年各区形成的生产前沿为基础，采用相邻交叉参比法计算。各相关指标采用DEAP 2.1的运算结果。

2 结果

2.1 卫生资源配置和利用公平性

根据基尼系数的计算结果，某市各区卫生资源配置的地理公平性要弱于人口公平性，不同卫生资源的配置公平性差异较大；其中床位配置的公平程度最高，万元以上医疗设备配置的公平性最低，卫生技术人员的公平性居中。在人口公平的衡量标准下，实有床位的基尼系数2014年最高，为0.208，2015-2018年均未超过0.2，处于比较公平的状态。万元以上设备、卫生技术人员的基尼系数均处于0.2-0.3之间，仍然属于相对公平的范围。在地理公平的衡量标准下，实有床位的基尼系数均接近0.4，5年均值0.388，分布相对合理。卫生技术人员和万元以上设备的均值则分别为0.425和0.431，提示其地理分布差距相对较大。见表1。

卫生服务利用的集中指数范围为0.027-0.174，从时间上看可分为两个阶段：2017年以前未超过0.07，整体公平程度较高；从2017年起门急诊人次和入院人数的集中指数均超过了0.1，不公平性增加。结果提示卫生服务利用主要集中在较富裕的地区，尤其是住院服务表现更为明显。见表1。集中指数的突变可能与2017年部分城市三级医院扩建，吸引了更多患者就医有关。

表1 不同年份基尼系数和集中指数结果

2.2 卫生资源配置效率与生产率变化

某市各区效率指标均值结果如表2所示。从整体看，纯技术效率均值为0.934，规模效率均值为0.969，某市技术效率均值为0.907。从各区看，C区的技术效率和规模效率最高，F区的纯技术效率最高，A区的各项指标均为最低。

表2 各区效率指标均值

全要素生产率是地区资源配置和服务产出能力的综合体现。某市的全要素生产率2015-2016年有4.7%的提升，但在其他年份均表现为不同程度的下降，5年间共降低了17.4%，整体呈衰退趋势。2014-2018年技术效率变化指数为1.031，技术变化指数为0.801，提示技术退步是生产率变化的主要原因。纯技术效率仅在2015-2016年有所下降，其他年份都是提升状态，规模效率在2016-2017年有所下降，其他年份小幅提升，整体变化不大，说明纯技术效率变化是影响技术效率变化的主要因素。见表3。

表3 某市卫生资源配置效率的Malmquist指数及分解指数年均变化

从不同区来看，E区通过技术效率提高或技术进步保持了全要素生产率的持续提高，4个阶段中增长率最高达8.7%(2014-2015年)，最低为3.8%(2016-2017年)。C区受技术衰退的影响最为严重，全要素生产率持续降低，下降幅度从0.7%(2015-2016年)到22.2%(2017-2018年)不等。由于规模效率的改善，A、B区分别在2017-2018年和2016-2017年间生产率有较明显提高。D区和F区在2015-2016年间生产率提高则主要是技术进步的结果。见表4。综合4个阶段的情况，仅E区的全要素生产率提高了1%，其他区均有所降低。各区普遍存在技术退步情况，技术效率变化与规模效率变化趋势一致，纯技术效率则保持不变或略有升高。见表5。

表4 2014-2018年按年份计算的各区Malmquist指数及分解指数

表5 2014-2018年各区Malmquist指数及分解指数均值

3 讨论

3.1 卫生资源配置的地理公平性弱于人口公平性，人员和设备的配置仍需进一步优化

从卫生资源投入来看，某市以人口公平为评价标准的医疗设备、床位及卫生人员的基尼系数基本在0.3以下，公平性较好，但以地理公平为评价标准时则均处于0.3-0.5之间，公平性欠佳，与其他学者对山东淄博、广东、重庆、广西、山东、云南等地的研究结果相同[8-11]。长期以来，政府和卫生部门的资源配置目标主要基于人均规划考虑，对资源的地理分布约束较少，虽然该市医疗卫生资源逐渐增多，但主要还是分布在经济较发达的城区A。从卫生服务利用来看，门急诊和住院服务越来越向较为富裕的地区集中，也从侧面反映了优质医疗资源地理分布不均衡。因此，某市政府对卫生资源的配置标准应该更加科学，不仅要考虑人口配置，还要考虑地理面积、人口分布、政府卫生资源投入的合理性等因素。另外，要建立以按需配置为主的宏观调控系统，注重公众健康需求，引导过剩地区的资源向不足地区倾斜，不断优化调整，实现区域内优质资源共享，以提高全市卫生资源的配置公平性。

3.2 各区发展差异较大，卫生资源不足和浪费并存

从各项分析结果看，某市6辖区全部为非DEA有效，整体效率较差，各区的卫生事业发展表现出较明显差异，卫生资源不足和浪费并存。以A区和C区为例，A区人口密度最大，经济发达，拥有较丰富的卫生人力和设施资源，但其规模效率和技术效率为各区最低，提示A区存在卫生资源投入冗余。C区的卫生资源投入水平仅约为A区的1/3，整体来看规模效率最高，但其技术退步也最为明显。另外，C区医疗设备和卫生技术人员的基尼系数普遍高于实有床位，提示C区人员和设备投入不足。这与王奕然、肖思曲的研究结果相同[12-13]。近几年，随着国家卫生投入政策向基层和欠发达地区倾斜，这些地区的床位数等硬件设施配置情况得到明显改善。某市积极响应国家政策，加大投入，但由于各区经济发展不平衡，经济发展较好的区如A区有更多资金保证医疗机构设备等的投入，能够提供更好的工作条件吸引更多的卫生人才，经济欠发达的C区则缺少相应设备和人才。为缩小不同辖区间因经济发展不平衡引起的卫生资源配置不公平及效率低下，政府部门应统筹规划，对某市不同经济区域之间的卫生资源进行合理分配。政府主管部门在分配卫生经费的时候，应加大对经济落后辖区的财政扶持力度，缩小地区间差异。在政策上给予经济欠发达辖区相应的补贴及鼓励，协调不同辖区卫生资源的配置和流动。要制定鼓励医疗卫生人才向欠发达辖区流动的优惠政策，如提高薪资待遇、改革完善职称制度、增加学习培训机会、畅通发展渠道、完善医联体建设等引导医务人员的良性流动，逐渐提高某市卫生资源配置公平和效率。

3.3 全要素生产率呈下降趋势，技术退步成主要原因

2014-2018年，各区全要素生产率总体下降了17.4%，技术退步是主要原因。各区的技术变化指数均小于1，整体技术变化指数0.801，多个区技术退步的影响远远超过了技术效率提升带来的进步，这与许多研究的结果不同[5,14-15]。究其原因，某市医疗卫生人才的外流及缺乏是技术退步的主要因素。此外，经济欠发达辖区医疗设备逐渐老旧，医疗技术停滞不前；经济较发达辖区则新兴技术发展缓慢、使用率和转化率较低。受到优质医疗资源配置不均和基层医疗卫生服务水平不高的影响，大型公立医院承担了较多常见病和慢性病的诊疗任务，不利于医学技术和诊疗模式的革新。这表明，某市应该从过去依靠增加卫生资源数量，通过发挥规模效应来提升资源配置效率，转变到提升医疗技术和服务创新能力上来。应该加强与医学院校的合作，建立依托本市医疗卫生机构的学研平台和创新中心，积极培养及引进医疗、护理、诊断、卫生管理等各方面人才；欠发达辖区则要及时更新老旧的医疗设备；辖区内大型医院，要关注向外转诊较多的临床科室，加强相关学科建设，将患者留在辖区内；同时发挥大型医院辐射作用，加强区域医联体建设，对基层医院进行重点扶植，以此提高整体医疗机构的服务能力和服务水平，进而提高全要素生产率。