江苏省张家港市慢性病防治工作现状与对策

刘彬

张家港市疾病预防控制中心，江苏张家港 215600

慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。我国慢性病发病率、病死率和致残率高，并且慢性病病程长、病因复杂或不明、并发症多，极大程度降低生活质量，给家庭和社会带来巨大负担。 张家港市地处长江三角地区,是经济发达沿江、沿海交汇的工业化城市。 近些年,因慢性病所致的死亡人数占张家港市居民总死亡人数的比例一直在80%以上,恶性肿瘤、脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升,还伴随着低龄化趋势[1]。 目前张家港市已初步形成了政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作格局。 但随着经济社会发展水平的持续提升、人民生活水平的不断提高及人口老龄化进程的加快，慢性病防治工作面临新问题、新挑战。该文在调研的基础上，对张家港市慢性病防治工作的现状进行了分析，并对工作中存在的问题进行了剖析，针对问题提出了张家港市慢性病防治工作的对策和建议。

1 慢性病防治工作现状

自2011 年张家港市成功创建“国家慢性病综合防控示范区”以来，一直以张家港精神为引领，不断巩固“国家慢性病综合防控示范区”建设成果，全力构建“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控体系，市委市政府将慢性病综合防控列入国民经济与社会发展规划，将防控经费纳入市财政预算，市政府成立由20 余个部门合作的慢性病综合防控工作领导小组，明确部门职责，成立专门办公室，建立多部门慢性病防控联合协调、督查机制，出台示范区建设方案，加强目标管理，确保指标落地。 卫生健康委员会不断完善慢性病防治网络，将慢性病防控列为基本公共卫生服务核心内容，加大绩效考核权重，加强慢性病业务技术指导和培训，抓好疾病监测评估、行为干预、健康教育，推广慢病防治适宜技术[2]。

张家港市2019 年常住人口数126.40 万，中位期望寿命为83.30 岁，其中男性为80.86 岁，女性为 85.74 岁。全市常住人口建档1 075 503 份，建档率85.51%。有动态使用记录的档案682 867 份，动态使用率为63.49%。2019 年度， 全市共完成老年人健康体检248 025 人，其中65 岁以上老年人健康体检149 470 人、65 岁以上老年人健康体检率为97.18%。 全市高血压患者登记建档、管理13.81 万人，累计随访88.21 万人次；糖尿病登记建档、管理4.26 万人，累计随访20.87 万人次。张家港市主要慢性病患病率见表1，调查结果显示，高血压是张家港市最主要的慢性病，其患病率居各种慢性病之首，其次分别为糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺炎（COPD）。

表1 张家港市不同人群主要慢性病患病率情况

2 慢性病防治工作存在问题

2.1 人口老龄化问题越来越严重

慢性病是指多方面原因长时间积累后导致的疾病，常见类型包括慢性阻塞性肺疾病、心脑血管疾病等，会对患者的生活自理能力造成严重负面其影响，这使得很多患者需受到他人照顾。 慢性病包括患者人数多，病程长等特点，经药物治疗或康复锻炼后，其病情能够获得明显好转，降低并发症发生率，改变患者生活习惯，比如饮食、运动等。 张家港市人口老龄化趋势越来越明显，全市60 岁以上人口占总人口的24.35%，比2012 年（21.08%）高3.27%，65 岁以上人口占总人口16.70%，说明张家港市已经进入中度老龄化社会，并加速向重度老龄化过渡[3]。 社会抚养负担较重，医学敏感人口较多，老年人群的健康管理已成为社区卫生服务的重点工作。

2.2 高血压、糖尿病等慢性病仍是影响居民的主要疾病

随着我国社会经济的不断发展，民众对卫生及身体健康的要求逐渐提升，这使得现代医学中疾病谱发生了相应的改变，这无疑对慢性病的防控提出了挑战。目前，以高血压及糖尿病为代表的慢性病对该市居民卫生与健康的威胁日趋严重，已经成为突出的社会性卫生问题，也是我国医疗费用快速上升的重要原因[4]。 据市疾控中心长时间监测后获得的数据显示，高血压和糖尿病仍是影响张家港市居民的主要疾病。而由于高血压、糖尿病与冠心病、脑血管意外、肾脏疾病关系密切，因此高血压病和糖尿病仍是现阶段应首要控制的疾病。

2.3 慢性病所导致的死亡已远远超过其他疾病

慢性病是全世界范围内突出的卫生问题，也是威胁人群死亡的高危因素，慢性病的防控刻不容缓。 死亡原因能够反映某个国家或地区居民健康状况，从而为国家社会政策的制定与修改、医疗卫生条件与工作质量评估提供参考依据。 需要注意的是，老龄化因素可能是慢性病患者病死率上升的原因之一，故需加强慢性病的监测工作。 而随着疑难杂症和急危重症救治能力的不断提高，居民死亡率、婴儿死亡率与10 年前相比有了较大幅度下降，但是恶性肿瘤、脑血管病近年来一直牢牢占据该市死因谱的前二位，威胁患者生命安全[5-6]。 慢性病发病危险因素诸多，也是长时间积累的结果，根据慢性病发病及进展过程，其危险因素主要可分为社会环境因素、一般危险及中间危险因素。恶性肿瘤及脑血管病是联合国第66 届大会中提出的重点防控非传染性疾病。 恶性肿瘤和脑血管病的高发病率和高病死率，除与环境、饮食、遗传和医疗诊断检出水平提升等因素相关外，也与居民不良生活方式有关（吸烟、酗酒、缺乏运动等），提示需要进一步加强环境保护和食品污染物控制，普及健康知识，促进健康行为形成。 但需要注意的是，不同的因素，其涉及到的问题也有所不同。 以吸烟为例，吸烟人群中多为男性，而烟草在燃烧后向外释放千余种化学物质，这是前文中提到的增加慢性病发病风险的原因。但近年来，吸烟人群数量及吸烟量均有所上升，且很多非吸烟人群因此吸入二手烟。

2.4 健康知识、健康意识、健康促进行为有待进一步提高

尽管居民的慢性病患病率高，但对相关健康知识的认知度和健康行为形成率不高。居民主要的行为危险因素为体育锻炼过少、静坐时间过长、吸烟、超重或者肥胖、饮酒等。特别是体育锻炼，不锻炼或者锻炼次数过少的比例56.86%，而体育锻炼是降低高血压、糖尿病及肥胖等慢性病发病风险、控制病情进展、减少并发症发生的重要措施，也是改善机体状况的重要措施。我国18 岁以上成年人群中，很多人并不重视体育锻炼，在业余时间以静坐为主，且多停留在智能手机、电脑或电视等带电子屏幕前，尤其是年轻人[7]。 因此，该现象需应引起重视。另外，我国民众减盐效果比较有限，尤其是在农村地区。 我国在因饮食结构问题导致恶性肿瘤、心血管疾病病死率国家排名中居于前几名。 需要注意的是，不良饮食习惯包括食物中含盐量过高、杂粮比例低、水果比例低，因此需提升对健康知识的了解程度，纠正不合理饮食，并加强运动。 居民对于重点慢性病的核心知识知晓率为65.73%，其中居民对于高血压危险因素、COPD 危险因素、高血压判断标准、高血压药物治疗原则的知晓率相对较高，而对于糖尿病药物治疗原则、脑卒中危险因素、糖尿病“三多一少”症状、癌症危险因素相对较低[8]。居民健康知识、健康意识、健康促进行为均有待进一步提高。

2.5 社区卫生服务供需矛盾有待进一步改善

我国疾病负担目前已经从传染病及营养缺乏，转向慢性病。生活方式逐渐变化、现代社会生存压力增加、自然环境污染、人均期望寿命提高等因素对民众健康影响比较突出。现阶段，我国疾病防控人员主要分布于五大卫生领域、计划防疫领域、计划免疫领域以及卫生检验领域。而以社区卫生服务站为代表的基层医疗单位是慢性病防控工作中的关键一环，虽然社区卫生服务站的人力资源配备能够基本满足服务人口的需求，但是多数医生并非是真正意义上的全科医师。部分社区卫生服务站的社区医生流动性大，不稳定，很多应届生不愿意进社区卫生服务站工作。 在社区卫生服务站中， 医生不仅需要开展日常诊疗、下属单位巡诊以及传染病防控等工作，还需完成卫生行政工作等，这消耗了医生大量的时间，使其学习专业知识时间不足，造成部分工作人员专业素养有限，工作热情度不高[9]。 不仅如此，学历和职称偏低在一定程度上影响了医疗保健技术水平的提高，也是导致居民对社区卫生服务信任度低的原因之一，在一段时间内将制约着社区卫生服务站的发展。

3 对策和建议

3.1 加强社区卫生服务机构硬件建设

《“健康中国2030”规划纲要》中提出要实施慢性病综合防控战列，这意味着要提升慢性病防控相关工作质量。 通过完善社区卫生服务机构设置规划，启动社区卫生服务机构的新改建工程，扎实构建15 min 健康服务圈，强化该地区基层慢性病防控工作质量，为民众健康的提升与保障工作添砖加瓦[10]。 ①深化一体化管理模式。 通过委托管理、购买服务等方式，全面实施辖区医院与社区卫生服务机构人才管理、基本医疗、健康管理、药品使用、绩效考核等方面的一体化管理，规范社区卫生服务镇村一体化管理，充分利用医院资源和平台辐射带动社区医疗服务能力水平提升；同时加大对慢性病防控的宣传力度，这与慢性病群体多为老年人，对慢性病缺乏足够的认识，有不良生活习惯等方面有关，这表明，强化健康宣教的重要性及必要性，可通过设立健康宣传栏、邀请知名医疗专家授课、开展健康专题讲座等形方式，提高民众对于慢性病的认识程度，纠正不合理认知，保持良好生活作息习惯，主动配合开展本地区慢性病的防控工作[11-12]。②构建分级诊疗新模式。根据“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”要求，探索建立市、镇、村医疗卫生机构分工协作机制，充分利用医疗资源，提升基层医疗机构医生专业诊治水平及慢性病防控工作质量。③完善社区卫生绩效管理体系。完善社区医生绩效分配制度，建立优绩优酬、多劳多得的绩效考核制度。④提升家庭医生签约服务质量。 以履约服务和提升内涵为落脚点，加强全科团队和家庭医生契约式服务。

3.2 加强社区卫生服务机构人才建设

针对社区卫生服务站的人力资源配备相对较低，同时社区医生的学历和职称偏低，受培训教育机会少等方面问题，要进一步畅通招聘引进、培养培训、定向资助和卫生支基等渠道，充实和加强社区卫技队伍力量。 ①定期进行人力资源规划，组织社区医生骨干到市属医院开展脱产实践技能跟班培训，充分利用优质医疗资源[13]。②适当地增加护士的数量，调整医护比。 ③增加社区医生中长期培训的机会，增强医生专业素养。 ④进一步落实人力资源相关政策，提高医生薪资待遇，调动其工作热情。

3.3 加强卫生信息化建设

提升全市医院信息化水平，加速实现医院之间医疗服务信息互联互通，整合区域卫生信息资源，融合卫生和人口信息系统，为进一步提升医疗服务能力提供有力的信息技术支撑和保障。 ①提升区域健康信息平台功能。着眼于务实应用、互联互通，全面提升我市区域健康平台的服务能力。 ②实现卫生和计生系统整合。 逐步实现人口基础信息库整合，建设多层医疗保健网，形成一体化的区域健康综合平台，促进卫生、健康事业融合发展。 ③完善基层医疗信息系统。 在基层医疗信息系统已经实现全面覆盖的基础上，在药品管理、医防结合、健康管理、患者管理等管理功能方面取得突破。 完善基本医疗信息系统和电子健康档案的互联互通。④启动健康档案提升计划。 建设健康档案公众服务系统，实现微信、微博、市民网、有线电视等多种途径调阅居民健康档案。而服务系统中涉及到的患者医疗信息，是患者隐私，在管理过程中，需强化系统信息安全，提升服务系统的安全性，这与隐私能否获得足够保障是影响患者对参与慢性病防控工作、配合医护人员工作的重要影响因素有关，这也是各地区慢性病防控工作的重点内容之一[14]。 ⑤提升慢病管理系统功能。 打造“政府为主导、家庭为基础、信息为纽带”的慢性病综合防控体系，推动慢病大数据分析。 选择部分地区开展慢病无线上门随访，更好服务慢病患者。

3.4 完善医疗保障体系

①切实提高医疗资源使用效率，通过医保、价格等政策引导分级医疗，逐步建立医疗等级明确、上下分工协作、急慢分治的分级诊疗模式，提升社区医疗资源的利用率，使得医疗资源获得合理分配及有效利用[15]。 ②强化社区基本医疗和公共卫生两大职能，充分发挥其医疗、预防、康复、保健、健康教育、计生指导等“六位”一体的重大作用，提高慢病患者治疗率、控制率和传染病综合防控能力。 ③注重向预防“转变”，把疾病治疗控制和预防保健结合起来，做到无病早防，切实提高群众的健康水平，并且强调全年龄段参与，提升慢性病患者自我管理能力与认知水平，比如经由健康教育，强化社区居民健康素养， 对强化慢性病患者自我管理具有重要意义，而这也是提高其幸福感、生活质量及满意度的有效途径[16-17]。

随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重[18]。 因此应进一步完善政府主导、多部门合作和社会团体共同参与的慢病防治工作体制和协调机制；建立与完善慢病防治网络，提高慢病防治队伍素质；加强慢病防治知识宣传，积极开展健康教育、健康促进活动，提高全民慢病防治意识；提高全市慢病防治工作的整体科研水平，进一步提升慢病监测和管理信息网络，降低重点疾病病死率，提高生命质量，延长健康期望寿命。