医鉴工作中医疗争议的构成分析

徐瑛 ，邓恒兵 ，覃玉姬 ，覃德线

1.北海市卫生健康促进中心，广西北海 536000；2.中华医学会桂林市分会秘书处，广西桂林 541004；3.百色市医药卫生学会，广西百色 533000；4.贵港市医学会，广西贵港 537100

早在2002 年，国务院便颁布并实施了《医疗事故处理条例》，其中对医学会组织医疗事故技术鉴定模式进行了明确，与医疗事故鉴定委员会相比较，鉴定结论的公正性、客观性得到大幅提高[1]。通过分析近期医疗事故技术鉴定案例，可以比较客观且准确地反映当前医疗争议的基本构成及特征，因而能够帮助医疗机构强化自身的医疗质量管理水平，预防可能发生的医疗纠纷，现实意义突出[2-3]。需要指出的是，在医疗事故技术鉴定工作中，经常会发现一些医疗事故争议案例与医务人员服务意识、法制观念紧密关联，此外，还与人员素质、医院管理等问题之间存在关联，这些均反映出相关机构管理工作缺乏合理的定量与程序。对医鉴工作当中所暴露的问题进行深入分析，并有效解决，有助于医院诊疗水平的提升以及服务质量的提高，加速卫生行业现代化建设。 该文围绕医鉴工作当中的医疗争议，分析其构成，提出具体建议。 于 2017 年 1 月—2020 年 1 月选取收集 283 例医疗事故技术鉴定展开研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集医疗事故技术鉴定案例，共计283 例，均已作出明确鉴定结论。

1.2 方法

分别统计非医疗事故当中的医疗缺陷、主要原因、分布科室、医疗过失行为类别及争议医疗行为产生的后果。采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计数资料以频数和百分比（%）表示。

2 结果

2.1 医疗事故等级的构成分析

在医疗事故技术鉴定的283 例案例当中，被鉴定成医疗事故为131 例，占比为46.29%，见表1。

表1 131 例医疗事故的等级构成

2.2 医疗过失行为的基本类别分析

在医疗事故131 例当中，有308 项被明确为医疗过失行为，其中，误诊误治占比最高，占比50.00%，其次为延误诊治（占比为10.39%），见表2。

表2 医疗过失行为的类别分布

2.3 医疗过失行为主要分布科室分析

把科室划分成非手术科室、手术科室与辅助科室，其中，医疗过失行为占比最高的是手术科室（81.17%），其次为非手术临床科室（15.91%），见表3。

表3 医疗过失行为的科室分布

2.4 非医疗事故当中医疗缺陷的基本构成分析

在非医疗事故的152 例中，尽管都没有被认定为医疗事故，但共有99 项医疗缺陷，其中，侵犯知情同意权占比最高，病历存在缺陷位居其次，见表4。

表4 非医疗事故中医疗缺陷的构成

2.5 医疗事故责任程度的基本构成分析

在所涉及的存在医疗纠纷的131 家首诊医疗机构中，被鉴定承担主要责任为53 家，占比 40.46%，见表5。

表5 医疗机构承担医疗事故责任程度

2.6 非医疗事故中不属于医疗事故的原因

在非医疗事故中不属于医疗事故的各种原因当中，占比由高到低分别是疾病自然转归，占52.63%，并发症，占比20.39%；无因果关系，占比7.89%，见表6。

表6 152 例被鉴定为不属于医疗事故的原因构成

3 讨论

3.1 医疗过失行为所造成的后果分析

在所收集的案例当中，经鉴定，明确为医疗事故131例，在整个案例当中的占比为46.29%，提示在整个委托鉴定医疗纠纷当中， 医疗过失原因在其中占比较大，因此，采取切实措施，促进医务人员业务水平的提升，仍然是医疗机构对医疗纠纷进行有效预防的重要环节。需指出的是，在事故等级中，占比较高的是三级与一级，究其原因，可能与三级医疗事故在受到人身伤害后，有着较常见的后果，以及委托给上级医疗事故鉴定的案件多有着严重后果相关[4-5]。 在实际工作中，医疗机构需要强化病例讨论、死亡病例讨论等相关制度建设，并且需要积极建立且严格落实危重患者抢救机制；对于日常工作中所发现的医疗隐患，需及时将其排除，组织全科人员对所得到的经验教训进行总结，明确责任[6]。

3.2 医疗过失行为的主要类型及科室分布分析

在医疗事故中，被明确为医疗过失行为有308 项，提示在各医疗事故当中，均有至少一个的医疗过失行为。其中，占比最高的是误诊误治，而漏诊漏治所占比重为2.27%，没有作必要检查所占比重为9.42%，提示医疗技术层面所存在的过失仍为诱发医疗事故的常见诱因[7]。因此，采取切实措施，强化医务人员的医疗技能，有助于抑制医疗事故的发生。 此外，医务人员不遵守转院会诊制度，侵犯患者知情权等，也是造成过失行为的重要诱因，相关医疗管理部门需对此给予足够重视[8]。 另外，许多医疗过失行为均在手术科室内发生，原因可能与手术的高风险性相关，所以应重视手术科室医疗事故的预防工作。

当前，大部分的医疗过失行为都在手术科室内发生，之所以会出现此种情况，可能与手术所具有的高风险性之间有紧密关联。有研究[9]指出，在各个科室当中，医疗过失行为最易发生的科室主要有3 个，其分别为普外科，占比为 16.2%；骨科，占比为 31.8%；妇产科，占比为36.7%。另有报道[10-11]指出，在各个科室当中，被提出索赔要求最多的科室是妇产科，其在整个赔偿当中的占比达到了36.0%。有学者[12]围绕德国的医疗事故索赔情况，开展了全面、深入的调查，所得结果与上述报道基本一致。由此表明，不管是国内还是国外，手术科室事故的预防仍然是重、难点所在。基于我国国情层面来分析，在高风险环境下，找寻怎样最大程度规避医疗过失，最大程度满足人民群众日益增长的各种需求（比如对生命健康权益等），不仅是医学教育工作者，还是医疗管理人员、医务人员的艰巨且长期性的任务。

3.3 发生非医疗事故的原因分析

所谓医疗缺陷，从根本上来分析，实际就是诊疗护理活动当中发生过失或者不完善（比如管理、服务、技术方面），实为医疗质量较低的基本表现；需要指出的是，可将其分为3 级，即重度、中度、轻度，其中针对医疗事故而言，便属于重度医疗缺陷。 在152 例非医疗事故当中，经专家组鉴定，均不是医疗事故，但其中有99 项属医疗缺陷的医疗行为，其中最为多见的是侵犯患者知情同意权。 究其原因，可能与我国《医疗事故处理条例》《执业医师法》尤为注重患者在诊疗当中的知情同意权相关，而对于医务人员来讲，在尊重患者对自身生命健康的处置权、自主权的意识上，仍较弱薄弱[13]。 所以，当医患关系出现较大改变的今日，医务人员需要根据当前实际需要，对行医观念进行适当转变，以此更好地适应时代进步的潮流，将同意权、知情权当作患者的一项基本权利，给予足够重视。

针对所发生的医疗纠纷而言，并不是都是医务人员的过错，其中还有患者的原因，比如患者对疾病的自然转归以及医学知识的专业性均缺乏足够认识[14]。 该文中，152 例非医疗事故医疗纠纷当中， 属疾病自然转归的占比最高，并发症为其次。所以，应做好医学科普教育的宣传工作，积极与患者沟通与交流，建立优质的沟通渠道，将必要的医学知识讲解于患者，最大程度预防医疗纠纷的出现。需强调的是，医疗事故技术鉴定工作当中之所以会出现医疗争议，主要还是在人，因此，需做好人员的培训工作；医疗机构除了要重视医务人员法律法规方面的知识学习与培训，使之懂法、学法、守法之外，还需要强化其自我保护意识以及医疗安全意识[15]。

3.4 解决医鉴工作中医疗争议的具体策略

①完善医院管理制度。 合理、有效的医疗管理，除了有助于个人技术的提升之外，还能提高医院、科室的整体技术水平，使其更好、更有效地预防医鉴工作中的医疗纠纷发生，是防止医疗差错发生以及保障医疗安全的重要保障[16]。 医院在实际运作中，不仅要落实核心医疗制度，而且还需要强化业务培训，关注高危科室，将其当作督查的重点；根据医疗纠纷发生的特点，实施针对性指导，持续跟踪与管理。②尊重患方的知情同意权。医学道德的基本原则就是对患方自主权给予足够尊重，这是医患关系的根基所在。 在诊疗活动当中，患方从起初的被动接受不断向主动参与转变，要求医生除了要给予患者足够的关心之外，还需要重视患者的需求，即明确医务人员在诊疗活动中的位置，并对沟通重点进行合理把握，努力提升自身的沟通能力，此乃消除医疗争议的重要保证。 ③强化医务人员的职业素养。 医院不仅是医鉴工作中的医疗争议的发生地，而且还是医护人员医疗纠纷的发生主体。因此，医护人员需要树立“站在病人的立场上”考虑问题的基本理念。秉持以治病救人、秉承科学的基本态度，以患者利益为中心，遇事换位思考，消除与患者之间的隔阂与矛盾。

综上所述，通过分析医鉴工作当中的医疗争议的基本构成，能够更加客观、广泛且深入地了解当前医疗争议的重点、热点。 这不仅能帮助医疗机构强化医疗管理质量，而且还有助于医疗行为的规范化，减少医疗纠纷，预防医疗事故。