提高住院患者计时尿标本留取准确率

——张海云 杨旻星 叶 赟 曹雁南 韩文娟

1 主题选定

针对科室存在问题，圈员共提出8个备选主题，按5分最高、3分普通、1分最低，从上级重视、可行性、迫切性、圈能力4个维度进行打分。通过“5-3-1”打分法和权重评价法[1]，得出总分最高的“提高住院患者计时尿标本留取准确率”为本期活动主题。根据QC-Story判定，本期活动主题为问题解决型。

名词定义：计时尿标本是指规定时段内的尿液标本，如采集治疗后、进餐后以及白天或卧床休息后3 h、12 h或24 h内的全部尿液[2]。留取计时尿包括准确的计时和规范的操作(含防腐方法、食物或药物禁忌等)，常用于物质的定量测定、肌酐清除率试验和细胞学研究。常见计时尿检测项目包括24 h尿蛋白定量、24 h尿皮质醇、3 h尿细胞计数等。

衡量指标：留取计时尿标本的5个环节均符合判断为准确，包括：(1)护士准备计时尿桶。粘贴试管和计时尿桶标签，登记计时尿信息均正确。(2)护士发放计时尿桶。计时尿桶与患者相符合，护士指导留取到位。(3)患者留取计时尿标本。患者留取第一次尿液正确，留尿期间无遗漏。(4)护士采集计时尿标本。添加防腐剂，收取尿桶，统计及书写计时尿总量正确。(5)医工送检计时尿标本。医工送检时间、地点正确，标本无遗失。计时尿标本留取准确率=单位时间内计时尿标本留取准确例数÷同期内计时尿标本留取总例数×100%。

选题背景：计时尿标本检验是内分泌代谢科常见化验项目，是临床进行尿定量检验的重要依据之一，检验结果可以为诊断、预测病情发展以及选择科学治疗方案提供依据[3-6]。计时尿标本留取正确与送检及时安全，是保证检验信息正确、有效的先决条件[7-8]。有研究显示，计时尿标本留取流程繁琐，持续时间长，涉及人员多，往往造成标本留取正确率低，导致患者和医生不满意[9]；留取不准确还可能导致误诊，延误患者治疗。运用质量管理工具和方法，可以提高计时尿标本留取准确率[10-11]。

2 活动计划拟定(略)

3 现况把握

3.1 相关流程分析(图1)

图1 与主题相关流程分析

3.2 现状查检

参考衡量指标，编制现况查检表，采用现场查检方式，对科内需留取计时尿的糖尿病患者88人次进行查验。每人次查验5个环节，有1个环节不合格即判定为该人次不合格。88人次中，计时尿标本留取准确为71人次，计时尿标本留取准确率为80.7%。在计时尿标本留取不准确的17人次中，共查验到85个环节，其中，有28个环节不合格。患者留取计时尿标本不合格15例次，占53.6%；护士采集计时尿标本不合格8例次，占28.6%；护士发放计时尿桶不合格3例次，占10.7%；医工送检计时尿标本不合格2例次，占7.1%；护士准备计时尿桶均正确。根据“80/20”法则，选定本期活动改善重点为“患者留取计时尿标本不合格”和“护士采集计时尿标本不合格”。

4 目标设定

圈员从工作年资、学历改善能力、主题改善能力以及经验值四方面进行计算，得出本期活动圈能力为62.7%。依据公式，目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×圈能力×改善重点=80.7%+(1-80.7%)×62.7%×82.2%=90.6%。即：在活动后，住院患者计时尿标本留取准确率≥90.6%。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

图2 患者留取计时尿标本不合格的原因分析

图3 护士采集计时尿标本不合格的原因分析

5.2 要因分析

圈员按重要5分、一般3分、不重要1分，对所有末端因素进行打分评价。总分55分，根据“80/20”法则，参考得分顺序，选出排名前20%的末端因素为要因。

选定患者留取计时尿标本不合格的要因有：缺乏配套留尿容器，无指定区域，无明确标识，缺乏有效提醒，疾病导致排尿不可控，检查时间冲突。

选定护士采集计时尿标本不合格的要因有：指导不全面，未落实查对制度，流程不完善，添加防腐剂时间不确定，送检时间不明确。

5.3 真因验证

将所有选出要因编制真因验证查检表，根据“5W2H”法分别对各环节涉及的护士、医工和患者进行现场考核，询问查检对象操作中存在问题，汇总数据，根据“80/20”法则，确定真因为：缺乏有效提醒，检查时间冲突，缺乏配套留尿容器，疾病导致排尿不可控，流程不完善，添加防腐剂时间不确定，送检时间不明确。

6 对策拟定与整合

圈员根据可行性、圈能力、效益性三个维度，按5分最高、3分普通、1分最低对拟定对策进行打分，根据“80/20”法则选定改善对策(总分165分，≥132分为选定方策)，见表1。

表1 对策拟定表

依据选定方策之间的共性，将所选方策整合为5大对策群组予以实施，包括：(1)设计试验，验证是否需要添加防腐剂及不同送检时间对计时尿蛋白定量的影响；(2)建立清单管理模式；(3)转化专利，改良留尿容器；(4)实施目视化管理；(5)修订计时尿标本留取制度及流程并培训。

7 对策实施与检讨

对策群组一：设计试验，验证是否需要考虑添加防腐剂及不同送检时间对计时尿蛋白定量的影响

对策内容：(1)《临床检验基础(第2版)》要求加入甲苯作为计时尿蛋白防腐剂，而甲苯属于危化品，对照标杆医院(南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院等)发现其已不加防腐剂，查询文献设计科学验证方法。(2)针对不确定计时尿收集后送检时间及检验完成时间对结果有无影响，查询文献设计验证方法。(3)与检验科合作，制定流程，规定在指定时间由指定人员采集样本，每个样本分为原尿、加入全饱和苯甲酸和加入半饱和苯甲酸三种类别，注明标本信息后送检。检验科在常温条件下，按不同时间(第一次尿采集即刻、24 h、30 h)对三种加入不同防腐剂的样本进行检验并记录结果，统计数据并汇总分析。(4)研究证实，常温条件下，计时尿蛋白定量测定时不添加防腐剂及不同送检时间对结果均无影响。

效果：内分泌代谢科计时尿标本留取准确率由80.8%上升至82.7%。

对策群组二：建立清单管理模式

对策内容：(1)循证文献，查阅不同类别患者的留尿方式。(2)根据不同患者类别，建立清单管理模式。①尿失禁卧床患者：责任护士评估患者情况，使用适合型号的集尿器(分男士萎缩、正常及女士通用型)；②留置导尿患者：根据要求统一由护士收集在指定留尿容器内；③神经源性膀胱患者：建立饮水+排尿计划+计时尿标本留取交接单；④ Morse>25分患者：使用坐便器式留尿容器，降低患者跌倒风险；⑤ Morse 0分～25分患者：使用常规留尿容器。

效果：内分泌代谢科计时尿标本留取准确率由82.7%上升至84.1%。

对策群组三：转化专利，改良留尿容器

对策内容：(1)通过多渠道购买各类容器，对比各自临床适用性。①普通尿桶：容量大，无刻度，不便于量取尿量；②量杯式桶：便于测量刻度及取用，但留尿时容器口径小，易外溅。(2)为满足临床需求，圈员集思广益，查阅文献，设计了“一种24 h尿液收集器”。该收集器具备可视化、精准记尿量、自动搅拌防腐剂、防外溅等功能。(3)查阅文献后发现，该收集器与同类容器设计最大不同点在于可去除异味。因此，联系科教科，设计冰醋酸试验，通过对比验证了冰醋酸可去除异味。

效果：内分泌代谢科计时尿标本留取准确率由84.1%上升至84.9%。

对策群组四：实施目视化管理

对策内容：(1)针对缺乏提醒标识，采用目视化管理。①在卫生间患者视线可触及处张贴醒目提醒标识，有效提醒患者留尿；②设计统一醒目地标，尿桶按床号指定区域定点放置，避免患者错拿；③对记忆力差的患者使用定时器提醒；④设计醒目防水标签，贴在桶身及桶盖上，用不同颜色区分不同计时尿类别；⑤将留尿过程制成图文并茂的彩页宣教单并塑封，让患者一目了然；⑥拍摄计时尿留取视频，并利用多媒体播放，提高患者掌握率。(2)针对患者外出检查导致尿样未留全，梳理患者每日检查项目的地点、时间及要求，与外勤医工、对应科室工作人员沟通确定统一检查时间，制成患者检查安排表。安排患者入院第2天有计划完成检查，调整入院第3天开始留取计时尿，有效避开检查日。

效果：患者对计时尿留取方法掌握率由76.2%上升至91.2%，内分泌代谢科计时尿标本留取准确率由84.9%上升至89.5%。

对策群组五：修订计时尿标本留取制度及流程并培训

对策内容:参考该院3 h、24 h尿标本留取流程，完善《内分泌代谢科计时尿标本留取制度及流程》。流程完善部分包括：改为入院第3天开始留尿，按清单管理模式留尿，根据评估选择是否添加防腐剂。全科采取线上会议进行培训，圈员督查培训效果及落实情况。

效果：内分泌代谢科计时尿标本留取准确率由89.5%上升至91.2%。

8 效果检查

(1)有形成果。活动后，圈员通过现场考核以及询问查检留取计时尿标本期间各环节涉及的护士、医工和患者71人次，65人次留取准确，计时尿标本留取准确率为91.5%。在6人次留取不准确患者中，共查检不合格环节6例次，其中，患者留取计时尿标本不合格5例次，护士采集计时尿标本不合格1例次。目标达成率为109.1%，改善幅度为13.4%。全院多个科室试行计时尿蛋白不加防腐剂，效果良好，已在全院推广，每年可节约成本近3 000元。

(2)无形成果。活动后，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法应用、和谐度等方面，均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将内分泌代谢科计时尿标本留取护理流程以及留取制度纳入标准化作业书，予以执行与推广。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

表2 活动检讨与改进

下一期活动主题：依托多学科合作构建老年肌少症患者医院社区一体化管理新模式。