两种固定方式治疗跟骨骨折的疗效比较

虞红林

跟骨为足部跗骨中的最大骨，是足弓的重要构成部分。跟骨骨折约占全身骨折的2%，约占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折时其高度降低，足弓塌陷，导致两侧下肢长度不均，形成创伤性扁足；同时，骨折后跟骨宽度变宽，侧壁隆起，周围软组织将受到挤压。骨折程度越严重，外踝高度越低，则会对跟骨外侧造成直接撞击导致患者疼痛加重，严重影响患者的生活质量[2-3]。治疗跟骨骨折的方法包括非手术治疗、切开复位内固定以及微创撬拨技术等[4]。由于跟骨的特殊解剖位置，其治疗方案尚未统一，但治疗最终目的均是使患者恢复正常的行走步态。2016年4月～2020年2月，我科采用闭合撬拨复位石膏外固定与切开复位内固定治疗80例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者，本研究比较两种固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 临床确诊为Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折；② 20岁<年龄<75岁。排除标准：① 病历资料不全或因故退出；② 有精神功能障碍不能配合治疗；③ 开放跟骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折。本研究共纳入80例，按照固定方式的不同将患者分为切开复位内固定组(切开复位组，38例)和闭合撬拨复位石膏外固定组(撬拨复位组，42例)。① 切开复位组：男30例，女8例，年龄22～64(46.05±6.56)岁。左侧15例，右侧23例。骨折Sanders分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型18例。致伤原因：交通事故伤14例，坠落伤24例。伤后至手术时间 7～14 d。② 撬拨复位组：男33例，女9例，年龄22～67(47.90±7.87)岁。左侧9例，右侧33例。骨折Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型20例。致伤原因：交通事故伤20例，坠落伤22例。伤后至手术时间2 h～3 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备常规进行白细胞、红细胞、血小板、心电图、肝功能、肾功能、心肌酶以及血清电解质等检查，并结合X线及CT检查明确关节面损伤情况。适当抬高患肢，若出现严重水肿，给予冰敷、使用弹力袜等处理，直至符合手术指针。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者健侧卧位。① 切开复位组：采用典型的外侧L形切口或微创切口，确保纵向切口位于跟腱和胫骨后边缘之间。从皮肤和皮下组织直接切入跟骨，不做皮下钝性分离，紧贴跟骨外侧壁剥离全厚皮瓣。将皮瓣向近端提起，于外踝、距骨和骰骨上各打入1枚克氏针，然后用克氏针向上弯曲代替皮瓣牵引。通过复位移位的骨折块恢复跟骨结节关节角、交叉角、高度。根据骨折块的嵌插、翻转情况撬拨复位塌陷的关节面，重建距骨，恢复距骨与骰骨的对合关系。采用跟骨钢板固定，固定牢固后拔除克氏针。生理盐水冲洗后放置1根负压引流管，逐层缝合切口。② 撬拨复位组：术者使用双手掌大鱼际对向挤压跟骨体以纠正跟骨宽度。取1根ø 3～4 mm的克氏针从跟骨结节处横穿牵引使跟骨结节关节角恢复，后将克氏针于跟骨结节后上缘处偏外侧钻入，在C臂机透视下调整克氏针位置，恢复跟骨交叉角、高度、宽度。确认复位满意后，克氏针迅速穿过骨折远端直至骰骨并行加强固定，并于此针旁平行或交叉处再打入1枚克氏针，然后依次更换空心钉。两组均使用无菌敷料包扎患足，以足背跖屈位石膏功能位固定，并将其垫高。

1.4 术后处理① 切开复位组：术后48 h拔除引流管。术后常规应用抗生素预防感染，密切观察切口情况，若发生裂开应及时处理。术后第2天指导患者进行适当的功能锻炼，术后2周左右拆线并酌情下床活动，术后7周左右开始适当部分负重行走，术后9周左右开始全足负重。② 撬拨复位组：根据患者症状给予止痛药物，积极鼓励患者行卧床功能锻炼，术后1 d开始进行脚趾及踝关节的主动活动，术后12周摄X线片复查，确认达到骨折愈合后可适当进行下床活动直至骨性愈合。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，住院费用，术后并发症发生情况。② 测量手术前后跟骨长度、高度、宽度、结节关节角、交叉角。③ 末次随访时采用Maryland评分标准评价足功能。

2 结果

患者均获得随访，时间6～13个月。

2.1 两组手术相关指标比较见表1。手术时间、术中出血量、住院费用撬拨复位组均明显短(少)于切开复位组(P<0.01)。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组跟骨相关指标比较见表2。跟骨相关指标两组术后均明显优于术前(P<0.05)；术后跟骨长度、高度、宽度两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后、末次随访时跟骨结节关节角、交叉角两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组跟骨相关指标比较

2.3 两组足功能比较末次随访时按照Maryland评分标准评价足功能：① 切开复位组：72～100(96.79±2.75)分，其中优34例，良2例，可2例，优良率为94.74%(36/38)；② 撬拨复位组：47～100(77.05±2.80)分，其中优14例，良19例，可6例，差3例，优良率为78.57%(33/42)。Maryland评分及优良率切开复位组均明显高于撬拨复位组(P<0.05)。

2.4 两组术后并发症发生情况比较见表3。足跟痛两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；与切开复位组比较，撬拨复位组创伤性关节炎发生率较高，切口裂开发生率较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

2.5 两组典型病例见图1～4。

图1 患者，男，54岁,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型，采用切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示右跟骨骨折；B.术后3 d X线片，显示跟骨高度、宽度恢复，内固定在位、无松动；C.术后3个月X线片，显示内固定无松动，骨折线模糊；D.术后8个月X线片，显示内固定无松动，骨折线消失 图2 患者，男，54岁，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型，采用切开复位内固定治疗 A.术前X线片，显示右跟骨骨折；B.术后4 d X线片,显示跟骨高度、宽度恢复，内固定在位、无松动；C.术后1个月X线片，显示内固定无松动，骨折线略模糊；D.术后2个月X线片,显示内固定无松动，骨折线模糊；E.术后8个月X线片，显示内固定无松动，骨折线消失 图3 患者，男，54岁，左跟骨骨折，Sanders Ⅲ型，采用闭合撬拨复位石膏外固定治疗 A.术前X线片，显示左跟骨骨折；B.术后4 d X线片，显示跟骨高度恢复，跟骨宽度尚可，内固定在位、无松动；C.术后1个月X线片，显示内固定无松动，骨折线略模糊；D.术后2个月X线片，显示内固定无松动，骨折线模糊；E.术后8个月X线片，显示内固定无松动，骨折线消失 图4 患者，男，56岁，右跟骨骨折，Sanders Ⅱ型,采用闭合撬拨复位石膏外固定治疗 A.术前X线片，显示右跟骨骨折；B.术后4 d X线片，显示跟骨高度、宽度恢复，内固定在位、无松动；C.术后1个月X线片，显示内固定无松动，骨折线略模糊；D.术后13个月内固定取出前X线片，显示内固定无松动，骨折线消失；E.术后13个月内固定取出后X线片，显示骨折已愈合

3 讨论

跟骨承担着人体大部分的重力[5]，解剖位置较为复杂。当发生跟骨骨折后，足部相关骨及关节面形态及位置发生变化，跟骨轴长及水平长变短、跟骨宽度增加、跟骨高度下降，跟骨结节关节角、跟骨交叉角发生变化，严重影响足部的承载力[6]。跟骨骨折大多为关节内骨折，解剖复位、固定牢靠、患者早期康复锻炼是治疗关节内骨折的理想方法[7]。其目的是尽可能恢复跟骨的形状、距下关节面及其他3个关节面的正常对位关系，恢复跟骨结节关节角、跟骨交叉角及后足的负重轴线，以减少术后并发症的发生[8]。目前，临床上主要采用切开复位内固定治疗跟骨骨折，能够充分暴露骨折端和复位，但有切口较大、愈合时间长等问题[9]。撬拨复位固定为微创技术，具有创伤较小的优势，但有时固定效果较差[10]。

Maryland评分、Kerr评分、AOFAS踝-后足评分等均为临床上用来评价跟骨骨折患者术后疗效的重要方法。Kerr评分相对简单，但不能完全反映骨折患者的实际情况；AOFAS踝-后足评分较为复杂，实施较为困难[11]。因此，本研究采用Maryland评分进行评价。本研究中，闭合撬拨复位石膏外固定与切开复位内固定治疗跟骨骨折均疗效满意，但手术时间、术中出血量、住院费用撬拨复位组均明显短(少)于切开复位组(P<0.01)。跟骨相关指标两组术后均明显优于术前(P<0.05)；术后、末次随访时，跟骨结节关节角、交叉角两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时Maryland评分及优良率切开复位组均明显高于撬拨复位组(P<0.05)。另外，跟骨骨折术后并发症较为多见[12]。研究[5]显示，如果后关节面复位不佳，长期会发展为距下关节炎，严重者甚至需行二次关节融合术，使患者再次遭受疼痛，并增加了其经济负担。本研究显示，足跟痛两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；与切开复位组比较，撬拨复位组创伤性关节炎发生率较高，切口裂开发生率较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，闭合撬拨复位石膏外固定与切开复位内固定治疗跟骨骨折均疗效满意，但切开复位治疗远期效果较佳，撬拨复位治疗手术时间较短、术中出血量及住院费用较少。