两种方式固定后踝骨折的疗效比较

吕印格,刘铁军,王 闯,部志军,刘 佳

后踝骨折导致距骨向后移位的趋势增大，伴有韧带损伤的后踝骨折则胫距关节后方稳定性受影响，远期有创伤性关节炎可能。目前临床上多以骨折块大小超过25%作为后踝是否固定的适应证；但如何固定，是空心钉还是钢板固定，空心钉是自后向前还是自前向后固定以及固定的生物力学牢靠程度、临床效果目前仍有争论。2016年2月～2017年10月,我科采用空心钉和钢板内固定治疗73例踝关节骨折波及后踝骨折患者，本研究比较两种内固定方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有完整影像学资料；② 年龄≥16岁；③ 急性踝关节骨折波及后踝骨折。共纳入73例，根据后踝固定方式不同将患者分为空心钉组和钢板组。① 空心钉组：39例，男20例，女19例，年龄21～61(43.12±9.25)岁；均为单侧骨折，右侧18例，左侧21例；车祸伤9例，摔伤6例，扭伤17例，运动伤7例；踝关节骨折Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅲ度11例、Ⅳ度9例，旋前外旋Ⅲ度9例、Ⅳ度10例；后踝骨折Haraquchi 分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型22例；受伤至手术时间5～8(6.11±1.52)d。② 钢板组：34例，男18例，女16例，年龄22～60(42.55±10.12)岁；均为单侧骨折，右侧12例，左侧22例；车祸伤7例，摔伤5例，扭伤14例，运动伤8例；踝关节骨折 Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅲ度3例、Ⅳ度7例，旋前外旋Ⅲ度10例、Ⅳ度14例；后踝骨折Haraquchi 分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型18例；受伤至手术时间5～10(6.75±2.02)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组高年资医师完成。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或腰麻。按照外踝—后踝—内踝的顺序。① 空心钉组：患者先侧卧位，行后外侧入路。在腓骨后缘和跟腱外侧缘之间纵向切开皮肤，于腓骨长短肌腱前缘暴露外踝骨折端，解剖复位后固定外踝，在腓骨短肌和拇长屈肌之间显露下胫腓后韧带及后踝，踝关节背伸后骨膜起子帮助复位，直视下评估复位情况，克氏针或导针自后向前固定后踝骨折块。C臂机透视满意，拧入空心钉或置入钢板。于拇长屈肌和腓骨短肌之间进入，保护下胫腓后韧带，暴露后踝，踝关节背伸下复位后踝，临时固定后外旋50°(躲避外踝钢板的遮挡)，透视评估复位情况满意后拧入空心钉或钢板固定。然后改变体位为平卧位，内踝取内侧弧形切口暴露内踝、复位后固定。② 钢板组：在复位后用微型钢板固定后踝，依次钻孔测深后拧入锁定螺钉，其余手术步骤同空心钉组。

1.3 术后处理术后即抬高患肢，局部间断冰敷。常规给予二代头孢预防感染，辨证予以活血化瘀类中药口服。术后第2天鼓励患者行足趾主、被动活动，第3～7天患者在指导下行股四头肌等长收缩锻炼，4～5周行坐位踝关节踩球锻炼，6周根据复查情况决定是否允许患者在辅助工具下部分负重锻炼。

1.4 观察指标及疗效评价记录两组术中出血量、手术时间、住院时间及早期并发症发生情况。出院后1、3、6、9、12个月摄术侧踝关节正位及侧位X线片复查了解骨折愈合情况；末次随访时采用AOFAS踝-后足评分标准评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间18～25个月。术中出血量、手术时间空心钉组少(短)于钢板组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；住院时间、骨折愈合时间、末次随访时AOFAS踝-后足评分优良率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)：见表1、2。术后早期空心钉组3例出现水疱结痂，钢板组5例因肿胀出现切口浅表感染，3周后结痂均脱落后瘢痕愈合；随访时钢板组2例足趾屈曲畸形。末次随访时，踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组手术情况比较

表2 两组末次随访时AOFAS踝-后足评分优良率比较(例)

表3 两组末次随访时踝关节活动度比较

两组典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 后踝骨折的手术入路选择Duan et al[1]研究认为，踝关节骨折波及后踝骨折预后会更差一些，临床处理需谨慎，但具体的手术指针、固定方式均存在争议。后踝骨折常用切口为后外侧入路、后内侧入路和直接外侧入路。后内侧入路容易损伤血管及有术后瘢痕等风险，直接外侧入路暴露后踝术中需要剥离软组织较多、创伤大，故我们常用后外侧入路。通过后外侧入路可以有效地显露、固定外踝及后踝的骨块，无须广泛地剥离软组织，并且将后方骨皮质骨折线作为复位标志，可帮助判断复位情况，有学者[2-3]也主张行后外侧入路，认为操作简便，基本不涉及重要的血管神经，但后外侧入路有腓肠神经从腓骨后方斜行穿入跟腱[4]，术中需保护，防止损伤。

图3 患者，男，33岁，扭伤致右踝关节旋后外旋Ⅳ度，后踝骨折Haraguchi分型Ⅰ型，采用钢板固定后踝骨折 A、B.术前X线片、CT，显示后踝骨折，距骨有后脱位倾向； C.术后X线片，显示骨折复位满意，后踝钢板内固定良好；D、E.依次为术后6、12个月 X线片，显示骨折愈合良好 图4 患者，女，26岁，车祸伤致左踝关节旋前外旋Ⅳ度，后踝骨折Haraguchi分型Ⅱ型，采用钢板固定后踝骨折 A、B.术前X线片、CT，显示踝关节骨折波及后踝，后踝骨折线延伸至内踝；C.术后X线片，显示骨折复位满意，后踝钢板内固定良好；D、E.依次为术后6、12个月X线片，显示骨折愈合良好

3.2 后踝骨折的固定方式后踝骨折固定方式的选择大致可分为钢板和空心钉固定，空心钉的置入有自前向后和自后向前。Erdem et al[5]也认为，切开采取螺钉与钢板两种不同的固定方案治疗后踝骨折，均可获得良好疗效。本研究结果显示，两组住院时间、骨折愈合时间、末次随访时AOFAS踝-后足评分优良率比较差异无统计学意义。O′Connor et al[6]与王鹏 等[7]的研究显示，经皮空心钉采取微创闭合复位A-P置钉的方式缺乏尾帽的挤压作用，并且由于空心钉在置入过程中对骨折块存在顶撞，后踝容易出现向后方移位的倾向。本研究中，空心钉组术后随访的影像学资料未发现空心钉固定不牢靠、后踝继发移位现象。有学者[8]认为，钢板固定后踝的优势为板钉结合稳定性更强，对后踝骨折块有更大的生物力学加压作用。我们认为，虽然P-A方式空心钉的加压固定作用限于空心钉尾帽周围的骨面，但通过对空心钉放置的最佳方向、多角度的精准测量深度，能够实现在保护骨折局部血供的同时，提供稳定的生物力学固定。唐承杰 等[9]报道，通过配合合理的康复指导，空心钉固定治疗老年后踝骨折效果满意。本研究中术中出血量、手术时间两组比较差异均有统计学意义，我们认为主要因为空心钉固定后踝时，其暴露、固定需要的手术视窗较钢板组小，软组织剥离少，无需过度牵拉。

3.3 注意事项本研究中钢板组2例出现足趾屈曲畸形，考虑拇长屈肌挛缩，因术中未经肌间隙显露、过度牵拉，术后患者功能锻炼不及时，钢板激惹周围软组织，屈趾肌群发生瘢痕粘连，致更远端的足趾屈曲畸形。这要求我们应熟悉解剖，术前完善计划，术中精细操作，注意保护软组织，尽量避免过度牵拉。

综上所述，空心钉和钢板固定治疗后踝骨折均能取得良好的临床效果，但空心钉固定治疗后踝骨折手术时间短、术中出血量少。