两种内固定治疗骨质疏松伴锁骨远端骨折的疗效比较

蒋波逸,成 欣,高炳俊

锁骨远端骨折患者常伴有肩锁关节稳定性结构损害，且多合并喙锁韧带断裂，非手术治疗效果不佳[1-3]。因此，手术切开复位内固定是临床常用的有效治疗方式之一，包括切开或闭合复位克氏针内固定、锁骨钩钢板内固定以及锁骨远端微孔锁定钢板内固定等[4-5]。但对于骨质疏松伴锁骨远端骨折行内固定后极易发生内固定失效，且由于肩关节固定术后极易加剧局部骨质疏松程度。因此，针对该类患者的治疗一直以来都是临床医师共同关注的难点。2015年2月～2018年2月，我科采用锁骨远端微孔锁定钢板与钩钢板两种内固定治疗82例骨质疏松伴锁骨远端骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄≥60岁；② 存在明显的肩外伤，且肩部疼痛明显，肩锁部畸形；③ 均确诊为单侧锁骨远端骨折。排除标准：① 合并心、肝、肾等重要脏器功能损伤；② 伴有全身性疾病或严重脑外伤；③ 存在手术禁忌证；④ 无法正常交流沟通或伴有精神疾病。

1.2 病例资料本研究共纳入82例，男48例，女34例。按照随机抽签法将患者分为观察组(采用锁骨远端微孔锁定钢板内固定治疗，41例)与对照组(采用锁骨远端钩钢板内固定治疗，41例)。① 观察组：男23例，女18例，年龄61～69(64.92±4.02)岁；左侧14例，右侧27例；骨折Neer分型：ⅡA型24例，ⅡB型17例；致伤原因：车祸伤19例，砸压伤13例，其他伤9例；合并伤：肩锁关节脱位11例，肩袖撕裂伤7例。② 对照组：男25例，女16例，年龄60～71(64.87±4.03)岁；左侧15例，右侧26例；骨折Neer分型：ⅡA型23例，ⅡB型18例；致伤原因：车祸伤18例，砸压伤13例，其他伤10例；合并伤：肩锁关节脱位12例，肩袖撕裂伤5例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者沙滩椅位。① 对照组：在骨折区域做横向切口，行骨折断端复位，通过复位巾钳加强固定。分离肩锁关节背侧软组织，选择肩峰下处插进钩钢板的钩子端，在近端朝下和前方施加压力后予以复位螺钉固定。C臂机透视确认钢板位置满意后，逐层缝合切口，三角巾悬挂患肢。② 观察组：在骨折区域顺着锁骨走行做远端横向切口，分离皮下、筋膜、肌肉组织直至骨折断端部位。复位后在锁骨远端正确放置微孔锁定钉并进行多角度、多层次重建，避免损伤周围韧带组织。C臂机透视确认复位状态以及内固定达到满意状态后，逐层缝合切口，三角巾悬挂患肢。

1.4 术后处理术后1 d开始手部功能锻炼，即从手部远端朝近端依次进行手指、腕关节、肘关节的屈伸活动。术后3 d开始肩关节的被动活动，包括摆钟练习、向前探身、上肢放松悬垂、顺时针或逆时针转圈活动。且在患者可耐受的基础上，以健侧帮助患侧完成上举、牵拉以及肩收等活动。术后3周移除三角巾完成肩关节主动功能锻炼。术后6周肩关节开始自由活动。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术相关指标:切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间。② 术后并发症情况：感染、肩关节功能受限以及肩关节疼痛等。③ 按照肩关节Constant评分标准评价临床疗效。④ 采用UCLA肩关节评分、ASES评分、肩关节活动度评估肩关节功能恢复情况。

2 结果

患者均获得1年随访。

2.1 两组手术相关指标比较见表1。手术相关指标两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较术后发生肩关节功能受限、肩部疼痛、感染：观察组分别为1例、2例、0例，并发症发生率为7.32%(3/41)；对照组分别为2例、3例、1例，并发症发生率为14.63%(6/41)；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组临床疗效比较末次随访时按照肩关节Constant评分评价临床疗效:观察组优24例、良15例、可2例，优良率为95.12%(39/41)；对照组优20例、良13例、可5例、差3例，优良率为80.49%(33/41)；临床疗效优良率观察组明显高于对照组(χ2=4.100，P=0.043)。

2.4 两组肩关节功能恢复情况比较① 术前、术后UCLA肩关节评分：观察组分别为19～25(22.4±3.5)分、30～34(32.1±2.6)分，对照组分别为18～24(21.3±3.5)分、25～27(26.2±1.4)分；两组术后均明显高于术前(P<0.01)，且术后观察组明显高于对照组(P<0.01)。② 术前、术后ASES评分：观察组分别为26～54(40.2±14.4)分、65～97(81.5±16.3)分，对照组分别为26～54(40.4±14.6)分、53～83(68.2±15.3)分；两组术后均明显高于术前(P<0.05)，且术后观察组明显高于对照组(P<0.01)。③ 末次随访时肩关节前屈、外展活动度：观察组分别为155°～180°(168.4°±11.3°)、145°～170°(156.9°±8.4°)，对照组分别为130°～160°(147.2°±12.3°)、130°～155°(141.3±9.6)；观察组均明显大于对照组(P<0.01)。

2.5 两组典型病例见图1、2。

图1 患者，女，63岁，左侧骨质疏松伴锁骨远端骨折，采用锁骨远端微孔锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示锁骨远端骨折明显；B.术后6个月X线片,显示钢板固定牢固 图2 患者，女，62岁，右侧骨质疏松伴锁骨远端骨折，采用锁骨远端钩钢板内固定治疗 A.术前X线片,显示锁骨远端骨折明显；B.术后6个月X线片,显示钢板固定牢固

3 讨论

锁骨钩钢板是目前临床上用于治疗锁骨远端骨折较为常用的内固定物之一，虽然临床疗效较理想，但锁骨钩钢板的钩端放置在肩峰的下方，其形态和肩峰下表面解剖形态不符，当肩锁关节发生微动时，可能会对肩峰骨膜产生摩擦、撞击，从而发生肩关节疼痛、肩峰下撞击症以及肩峰局部磨损等并发症，严重影响患者康复[6-8]。锁骨远端微孔锁定钢板是近年来发展起来的一种治疗锁骨远端骨折的新型内固定系统[9-11]，其原理是通过微孔锁定钉重建锁骨远端结构，从而实现对锁骨远端骨折部位可靠内固定的作用。微孔锁定钢板固定在锁骨上方，无需放置于肩峰下，从而有效避免了对肩峰下间隙的干扰，为患者术后的关节功能早期恢复创造了有利条件[12-16]。同时，锁骨远端微孔锁定钢板内固定术在骨折远端采用万向锁定钉固定，实现了锁骨远端结构重建的同时最大程度上保留了肩关节最大活动功能。本研究中，手术相关指标、术后并发症发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但术后UCLA肩关节评分、ASES评分观察组均明显高于对照组(P<0.05)；末次随访时肩关节Constant评分临床疗效优良率、肩关节活动度观察组均明显高(大)于对照组(P<0.05)。

综上所述，锁骨远端钩钢板和锁骨远端微孔锁定钢板内固定治疗骨质疏松伴锁骨远端骨折均能获得满意疗效，但锁骨远端微孔锁定钢板内固定疗效更佳，更利于患者肩关节功能恢复。