单侧与双侧经皮椎体后凸成形术治疗Kummell病的疗效比较

欧阳骁杰,潘 丹,陈大勇,黄庆华

Kummell病起始为经历了微小创伤，骨折初期无明显症状，随后出现后凸畸形，甚至伴神经症状。Li et al(2004年)根据MRI表现将Kummell病分为3期：Ⅰ期——椎体高度压缩<20%，伴或不伴有邻近椎间盘退变；Ⅱ期——椎体高度压缩≥20%，伴有邻近椎间盘退变；Ⅲ期——椎体后壁破裂，伴有脊髓神经压迫。经皮椎体后凸成形术(PKP)是治疗Ⅰ、Ⅱ期Kummell病的有效方法[1-5]。2016年1月～2019年1月，我科采用单侧和双侧椎弓根入路PKP治疗35例Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者，本研究比较两种方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究共纳入35例，根据椎弓根穿刺方式不同将患者分为单侧组和双侧组。① 单侧组：行单侧入路PKP治疗，17例，男6例，女11例，年龄59～86(72.35±7.62)岁；Kummell病分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期7例；T115例，T126例，L13例，L23例；病程2～17(8.94±4.75)周。② 双侧组：行双侧入路PKP治疗，18例，男7例，女11例，年龄58～84(70.78±8.37)岁；Kummell病分期：Ⅰ 期9例，Ⅱ 期9例；T116例，T125例，L13例，L24例；病程4～15(7.67±3.07)周。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术均由同一组医师完成。

1.2 治疗方法采用上海凯利泰公司生产的微创器械和特制球囊行PKP。2%利多卡因局部浸润麻醉下手术。患者俯卧位，腹部悬空。C臂机透视定位骨折椎体，单侧组经一侧椎弓根穿刺建立工作通道，双侧组由2位术者同时经双侧椎弓根穿刺建立工作通道。术中密切观察球囊扩张和骨折复位情况，加压后当球囊压力值停止回落时停止操作并取出，调制骨水泥，在骨水泥拉丝早期开始缓慢低压注入椎体内，C臂机下严密观察骨水泥弥散情况，如到达椎体后缘时停止推注。两组术后均给予钙剂、骨化三醇等常规药物抗骨质疏松治疗。术后24 h下地活动。

1.3 观察指标及疗效评价① 记录手术时间、骨水泥灌注量、手术前后疼痛VAS评分及骨水泥渗漏情况。② 在脊柱侧位X 线片上测量术前、术后1 d骨折椎体角(骨折椎体上下终板之间的角度)，计算骨折椎体高度百分比[2×骨折椎体前缘高度/(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)×100%]。

2 结果

患者均获得随访，单侧组随访时间12～24个月，双侧组随访时间12～26个月。

2.1 手术情况患者均顺利完成手术。① 手术时间：单侧组35～60(45.82±7.41) min，双侧组40～72 (51.28±10.64)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 骨水泥灌注量：单侧组2.4～5.0 (3.68±0.59)ml，双侧组3.9～8.6 (5.30±1.24)ml，双侧组多于单侧组，差异有统计学意义(P<0.05)。③ 骨水泥渗漏：两组各发生3例，均为骨折椎体侧方渗漏，未产生临床不适症状，骨水泥渗漏率单侧组为3/17(17.6%)，双侧组为3/18(16.7%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 疗效评价术后1 d和末次随访时，两组VAS评分均较术前明显降低，且双侧组低于单侧组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组术后1 d骨折椎体角及骨折椎体高度百分比均较术前明显改善，双侧组较单侧组改善更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组VAS评分比较[分，

表2 两组骨折椎体角和骨折椎体高度百分比比较

2.3 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，女，73岁,T12 Kummell病,行单侧入路PKP治疗 A.术前X线片，显示T12椎体压缩性骨折，椎体裂隙征明显；B.术前MRI脂肪抑制像表现为椎体内高信号区，且与周围椎体信号界限清晰，提示局部液化坏死灶；C.术后1 d X线片，显示T12椎体骨折明显复位，骨水泥弥散在椎体液化空洞区，呈团块状分布 图2 患者，男，79岁，L1 Kummell病,行单侧入路PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折；B.术前MRI T2像表现为椎体内低信号区，且与周围椎体信号界限清晰，提示为填充的肉芽组织；C.术后1 d X线片，显示L1椎体骨折明显复位，骨水泥弥散过中线 图3 患者，男，85岁，L2 Kummell病,行单侧入路PKP治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折，椎体前柱可见椎体裂隙征；B.术前MRI脂肪抑制像表现为椎体内高信号区，且与周围椎体信号界限清晰，提示局部液化坏死灶；C.术后1 d X线片，显示L2椎体骨折稍有复位，骨水泥大部分填充于椎体液化空洞区，椎体左侧前方有渗漏 图4 患者，女，76岁,L1 Kummell病,行双侧入路PKP治疗 A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折，椎体前柱可见椎体裂隙征；B.术前MRI脂肪抑制像表现为椎体内高信号区，且与周围椎体信号界限清晰，提示局部液化坏死灶；C.术后1 d X线片，显示L1椎体骨折基本复位，骨水泥呈海绵状分布，位置满意

3 讨论

Kummell病非手术治疗效果不佳，多数学者建议手术治疗[6]。Ⅰ、Ⅱ期Kummell病患者手术目标主要是消除骨折椎体微动，重建脊柱稳定性[7]，建议行经皮椎体成形术(PVP)或PKP等微创手术治疗。相对于PVP，PKP在矫正后凸方面优势更明显[2,8]。本研究中，两组PKP术后临床症状均较术前明显改善。

PKP是采用单侧入路还是双侧入路尚有争议[4-5,9-12]。有学者[11]认为，单侧入路在获得和双侧入路一样的临床效果同时，手术时间更短、术中放射线曝露更少、并发症发生率更低。本研究中，双侧组手术均为同一组2名外科医师同时穿刺，C臂机照射次数与单侧组相当，手术时间较单侧组也无明显延长，且两组各有3例出现骨水泥渗漏。Yu et al[13]认为，由于裂隙内壁纤维软骨膜的存在及周围骨质硬化，骨水泥难以向周围的松质骨弥散，难以形成有效粘连，而只在裂隙内形成团状固体块。因此，骨水泥注入时不仅要填充椎体内的裂隙，而且要填充裂隙周围的骨组织以增加其稳定性，预防后期椎体高度丢失。单侧穿刺要达到预期的骨水泥灌注量和满意的分布，要求骨水泥必须弥散过中线[13]，这样就要在穿刺时进针点偏外，同时需尽量加大外展角度，但可能导致术中骨水泥渗漏、神经损伤的风险加大。双侧穿刺球囊扩张，骨折椎体内充盈的空间大，骨水泥注入时压力偏小，椎体内的骨水泥充盈均匀，止痛效果良好[10]。本研究单侧组骨水泥灌注量均未超过5 ml，且部分病例骨水泥未弥散过中线。双侧组术中可灵活调整骨水泥灌注量和方向，骨水泥分布更对称，易形成海绵状分布，但骨水泥灌注量高于单侧组。从疼痛评分和影像学改善来看，术后1 d及末次随访时的VAS评分、术后1 d骨折椎体角及骨折椎体高度百分比双侧组均优于单侧组。

图5 患者，男，73岁，L2 Kummell病,行双侧入路PKP治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B.术前MRI T2像表现为椎体内高信号区，且与周围椎体信号界限清晰，提示局部液化坏死灶；C.术后1 d X线片，显示L2椎体骨折有所复位，骨水泥呈海绵状分布，位置满意 图6 患者，女，80岁，L2 Kummell病, 行双侧入路PKP治疗 A.术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B.术前MRI脂肪抑制像表现椎体内低信号区，且与周围椎体信号界限清晰，提示为填充的肉芽组织；C.术后1 d X线片，显示L2椎体骨折明显复位，骨水泥在椎体左侧方有渗漏

综上所述，单侧及双侧入路PKP治疗Ⅰ、Ⅱ期Kummell病时均可取得满意的临床效果，但双侧入路在术后疼痛、影像学改善等方面优于单侧入路。