股骨近端髓内钉与人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

王琴

（河南省洛阳市中医院骨科 洛阳471000）

股骨粗隆间骨折是临床最常见的髋部骨折，由于老年人骨质疏松程度重，且髋关节受力、承重力大，导致股骨粗隆间骨折发生率高[1~2]。 保守治疗在骨折中见效慢，且易影响患者髋关节功能，并导致髋内翻等并发症发生，故临床治疗中多采用手术治疗。人工关节置换术与股骨近端髓内钉是两种常用手术方法，其中人工关节置换术可将陶瓷、金属等人工关节假体植入患者体内，代替关节功能；而股骨近端髓内钉可将髓钉置入骨折部位，可起到抵抗错位作用力之效，两者各有优势与不足[3~4]。 鉴于此，本研究进一步比较股骨近端髓内钉与人工关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的效果，以期为手术方案选取提供参考。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年 1 月~2018 年1 月我院收治的股骨粗隆间骨折患者96 例，根据随机数字表法分为对照组和观察组， 各48 例。 对照组男27例，女 21 例；年龄 60~72 岁，平均（73.52±5.41）岁；骨折原因：交通事故22 例，跌落摔伤26 例；受伤至手术时间 2~7 d，平均（4.58±1.82）d；骨折 Evans 分型：Ⅲ型19 例，Ⅳ型15 例，Ⅴ型14 例。观察组男26例，女 22 例；年龄 61~71 岁，平均（74.67±5.32）岁；骨折原因：交通事故24 例，跌落摔伤24 例；受伤至手术时间 1~7 d，平均（4.69±1.53）d；骨折 Evans 分型：Ⅲ型 18 例，Ⅳ型 15 例，Ⅴ型 15 例。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：患者及家属知情同意；凝血功能正常；年龄≥60 岁；经影像学检查证实为股骨粗隆间骨折。（2）排除标准：合并其他部位骨折；粉碎性骨折；肿瘤相关骨折。

1.3 治疗方法 对照组实施人工关节置换术，行硬膜外全麻，取侧卧位；从股骨后外侧入路，钝性分离软组织。于股骨大粗隆下缘作15 cm 手术切口，切开皮肤组织，直到短外旋肌群暴露，在靠近大粗隆止点处切断，切开关节囊，暴露股骨头颈，切除股骨头，保留股骨矩。用骨水泥填充骨缺损处，扩张股骨上端髓腔，安放水泥型股骨头假体。水泥凝固后通过内旋内收髋关节、屈髋等复位髋关节，引流、包扎。观察组实施股骨近端髓内钉治疗，行硬膜外全麻，取侧卧位。软性固定会阴区， 于C 型臂透视下牵引闭合复位，大粗隆顶点上方作3 cm 纵行切口，用棱形锥穿大粗隆骨皮质，插入导针，使导针位于髓腔，扩髓，选取适合尺寸的股骨近端髓内钉主钉插入髓腔内， 调整主钉以使其与髓腔匹配，于X 线透视下钻入螺旋刀片导针， 正位透视导针位于股骨颈中轴或偏下方1/3处，侧位透视导针位于股骨颈及股骨头中心，远端软骨面下5~10 mm，测孔、扩孔后打入螺旋刀片，螺旋刀片植入深度＜25 mm，用螺钉锁定远端，加尾帽，缝合，留置引流。

1.4 评价指标 （1）围术期指标：比较两组患者手术时间、术中出血量、下地负重时间及住院时间。（2）髋关节功能变化：随访6 个月，采用Harris 髋关节功能评分评估术前及术后1、3、6 个月髋关节功能，最高分为100 分，分值与髋关节功能呈正比[5]。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件分析处理数据，（）表示计量资料，组间采用独立样本t检验， 组内采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量、下地负重时间及住院时间低于对照组（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

住院时间（d）对照组观察组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）下地负重时间（d）48 48 tP 81.79±8.45 62.83±8.57 10.915 0.000 415.37±57.62 308.48±55.48 9.258 0.000 46.72±5.23 34.13±5.14 11.895 0.000 19.41±2.37 13.68±2.15 12.406 0.000

2.2 两组术前术后髋关节功能评分比较 观察组术后1、3、6 个月Harris 髋关节功能评分高于对照组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组术前术后髋关节功能评分比较（分，）

表2 两组术前术后髋关节功能评分比较（分，）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月对照组观察组48 48 tP 58.42±3.25 58.79±3.12 0.569 0.571 63.47±5.31*81.52±5.64*16.144 0.000 71.49±5.78*84.76±5.39*11.633 0.000 78.51±6.23*89.42±5.45*9.132 0.000

3 讨论

随着我国人口老龄化趋势加重，股骨粗隆间骨折发病率逐年升高。 分析原因在于，骨质疏松是老年人常见骨科疾病，患者发病后，骨组织钙化改变正常，但骨组织量下降、硬度及密度降低，造成代谢性骨骼病变，骨折发生率因此升高[5~6]。 过往临床采用卧床牵引等保守治疗，但易导致多种并发症发生，且治疗过程需长期卧床，易使患者关节僵化、肌肉萎缩、四肢功能减弱，不利于患者病情康复，且会影响远期预后[7~8]。

近年来，手术治疗已成为取代传统保守治疗多种骨折的有效方法，其中关节置换与股骨近端髓内钉是治疗股骨粗隆间骨折的常用方法，各有其优势。本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、下地负重时间及住院时间均低于对照组， 术后1、3、6个月Harris 髋关节功能评分高于对照组， 表明股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折效果较好，可减少患者术中出血，缩短术后康复时间，促进髋关节功能恢复。 分析其原因在于，采用关节置换术治疗骨折，虽可通过填压骨水泥代替患者骨损失部位，促使骨折处解剖结构复位，但骨水泥使用有一定风险，容易因骨水泥出现免疫排斥，影响骨愈合，并有假体松动、脱位、术后骨髓腔内高压风险，且手术操作过程中，造成创伤较大、出血较多、开口时间较长，患者术后所需卧床时间长，功能锻炼时间延迟，易导致术后感染、血栓等并发症发生概率增加[9]。 而采用股骨近端髓内钉治疗具有较高安全性， 通过螺旋刀片代替过往常用的近端拉力螺钉， 该刀片可承受股骨近端内侧大部分负荷， 刀片稳定性强， 具有较强抗旋转、内翻能力及牵引力，有助于降低因旋转导致的股骨头、股骨颈分离风险，有效减少术后退钉及内置松动，降低股骨矩区的压应力，利于骨愈合，并可预防脱位发生[10]。 除此之外，股骨近端髓内钉治疗可减少手术创伤，有助于减少术后并发症发生，并使患者及早进行康复锻炼，缩短康复时间，尽快恢复髋关节功能。

综上所述， 股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折效果较好，可减少患者术中出血，缩短术后康复时间，促进髋关节功能恢复。但本研究尚有不足之处，由于随访时间较短、样本量较少，且未分析两种手术方式对患者术后生活质量及疼痛程度的影响，对两种手术方式效果不能完整评价。因此，需扩大样本数量，延长随访时间，进一步评估患者术后生活质量及疼痛程度。