体外冲击波治疗联合等速肌力训练对早中期膝关节骨性关节炎的疗效分析

肖春龙 丁文涛 谭文 刘水生 易智鸿

（江西省于都县中医院 于都342300）

目前临床治疗早中期膝关节骨性关节炎（Osteoarthritis of Knee, KOA）采用传统非手术治疗，对改善和延缓病情有一定作用， 但疗效并不理想。因此，一直在探索长期、有效提高KOA 患者康复疗效的新方法。体外冲击波疗法（Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT） 为一种新型的物理治疗技术，具有无创、方便等特点，目前已经应用于肌腱炎和筋膜炎等多种肌肉骨骼疾病，可以明显改善症状。黄伟毅等[1]研究证实，ESWT 可以调节膝关节中的关节液细胞因子及炎症介质的表达，但ESWT 联合等速肌力训练应用于早中期KOA 治疗的相关临床研究并不多见。本研究分析ESWT 联合等速肌力训练治疗早中期KOA 患者的疗效和安全性。 现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取 2019 年 5 月 ~2020 年 5 月于都县中医院收治的116 例KOA 患者为研究对象，随机分为观察组和对照组， 各58 例。 观察组男34例，女 24 例；年龄 40~70 岁，平均（62.85±8.90）岁；病程 6 个月 ~12 年，平均（3.89±0.90）年。 对照组男36 例，女 22 例；年龄 41~70 岁，平均（63.16±8.75）岁；病程 8 个月 ~11 年，平均（4.05±0.93）年。 两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合《骨关节炎诊疗指南（2018 年版）》中退行性膝骨关节炎的诊断标准[2]；X 线病情分级属于Ⅰ~Ⅲ级；年龄40~70 岁；签署知情同意书。 排除标准：其他原因所致的下肢活动障碍；安装心脏起搏器；合并骨质疏松；哺乳或妊娠期；对非甾体类药物过敏。

1.2 治疗方法 两组根据病情均给予非类固醇类消炎止痛药缓解疼痛。 对照组行等速肌力训练；观察组在等速肌力训练基础上联合ESWT 治疗。 冲击点的选择包括患侧膝关节周围局部压痛点、 韧带被动牵拉时的痛点和关节屈伸活动时的痛点。 体外冲击波治疗仪（生产厂家：瑞士STORZ 公司，型号：MASTERPULS MP100） 的参数设定： 能流密度为0.1 mJ/mm2，治疗压力 3 bar，冲击频率 10 Hz，每个部位冲击2 000 次。 每周安排1 次，共治疗4 次。

1.3 观察指标 （1）两组治疗前后炎症介质水平比较，包括血清超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）、白细胞介素 -1β（IL-1β），hs-CRP采用免疫比浊法测定，TNF-α、IL-1β 采用放射免疫分析法测定。（2）两组治疗前后关节液标本比较，包括基质金属蛋白酶MMP-3（MMP-3）、基质金属蛋白酶-9、基质金属蛋白酶-13，采用放射免疫分析法测定。（3）两组非类固醇类消炎止痛药剂量比较：将不同种类非类固醇类消炎止痛药换算为定义每日剂量（DDDs）。（4）两组临床疗效比较。

1.4 疗效评价标准 痊愈： 患者未诉膝关节疼痛，未见膝关节肿胀，下肢运动功能正常；显效：患者诉膝关节疼痛基本消失，可见轻度膝关节肿胀，下肢运动功能基本正常； 有效： 患者诉膝关节疼痛明显好转，膝关节肿胀较之前明显缓解，下肢运动功能轻微受限； 无效： 患者诉膝关节疼痛无缓解或进一步加重，膝关节肿胀明显，下肢运动功能明显障碍。 总有效率＝（痊愈例数+ 显效例数+ 有效例数）/ 总例数×100%。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS17.0 统计学软件分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎症介质水平比较 治疗前，两组血清 hs-CRP、TNF-α、IL-1β 水平对比， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后， 两组血清 hs-CRP、TNF-α、IL-1β 水平均较治疗前降低， 且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组治疗前后炎症介质水平比较（）

表1 两组治疗前后炎症介质水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

IL-1β（pg/ml）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后TNF-α（pg/ml）治疗前 治疗后58 58 tP 9.97±2.11 10.07±2.20 0.356＞0.05 6.92±1.40*8.31±1.62*4.553＜0.05 9.05±0.73 9.11±1.37 0.306＞0.05 3.95±0.45*6.50±1.05*8.067＜0.05 21.82±5.92 22.17±6.33 0.437＞0.05 12.51±2.79*16.43±3.26*5.175＜0.05

2.2 两组治疗前后关节液检测水平比较 治疗前，两组关节液 MMP-3、MMP-9、MMP-13 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后， 两组关节液MMP-3、MMP-9、MMP-13 水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组治疗前后关节液检测水平比较（ng/ml，）

表2 两组治疗前后关节液检测水平比较（ng/ml，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

MMP-13治疗前 治疗后观察组对照组组别 n MMP-3治疗前 治疗后MMP-9治疗前 治疗后58 58 tP 183.77±25.26 189.05±26.11 0.410＞0.05 83.42±11.08*130.46±18.60*8.956＜0.05 79.62±9.85 77.80±9.30 0.213＞0.05 37.31±5.74*56.90±7.88*6.803＜0.05 279.06±30.26 273.42±28.11 0.525＞0.05 157.17±23.05*207.14±36.17*10.665＜0.05

2.3 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组非类固醇消炎止痛药使用量比较 观察组非类固醇消炎止痛药的使用量少于对照组，平均减少 23.57 DDDs。 见图 1。

图1 两组非类固醇消炎止痛药使用量比较

3 讨论

KOA 属于无菌性炎症，膝关节腔液内浸润大量炎症介质致膝关节软骨组织、骨组织损伤。比如破骨样细胞和成骨细胞分泌TNF-α 可以抑制软骨胶原蛋白合成， 促进破骨因子分泌， 加速软组织损伤，TNF-α 被认为是强效骨吸收刺激因子。 MMP 可以降解Ⅲ型胶原、细胞外蛋白多糖等物质，致胶原和蛋白多糖构成的网状结构破坏，并激活间质胶原酶，降解软骨细胞基质， 使软骨因拱形结构破坏而失去弹性， 久而久之患者疼痛感明显。 有研究发现，IL-1β是潜在的骨吸收因子，在IL-1β 及TNF-α 共同存在情况下， 核因子κB 受体活化因子的表达增加并且显著刺激破骨细胞的发生[3]。

本研究结果显示， 治疗后观察组患者血清炎症介质水平低于治疗前及对照组，证实ESWT 可降低机体炎症介质水平， 缓解炎症状态。 有学者研究发现，ESWT 可以延缓软骨组织和软骨基质退化，降低关节液中MMP-1 和MMP-3 水平。 文献研究发现，MMP-9 是检测评估类风湿关节炎骨破坏的重要标志物[4]。 MMP-13 作为破骨细胞分化成熟的标志，其在破骨分化中起着重要作用。结果显示，治疗后两组关节液MMP 水平均较治疗前降低，且观察组MMP水平低于对照组， 推测ESWT 可通过调控关节液MMP 水平进而减缓膝关节软骨破坏速度。 另外，观察组较对照组非类固醇类消炎止痛药的使用量更少， 平均减少23.57 DDDs， 表明合并使用ESWT 治疗与等速肌力训练可以显著降低非类固醇类消炎止痛药的使用总量，有助于提高用药安全性。

综上所述，ESWT 联合等速肌力训练可以提高早中期KOA 治疗效果， 抑制血清炎症介质水平和关节液MMP 水平， 显著降低非类固醇类消炎止痛药使用总量，有助于提高用药安全性。