全膝关节置换术治疗晚期膝关节大骨节病的临床效果及预后分析

张晓越 王小红

（1 甘肃省庆阳市人民医院骨一科 庆阳745000；2 甘肃省庆阳市第二人民医院门诊部 庆阳745000）

大骨节病（KBD）属于一种变形性、多发性及地方性的骨关节疾病，临床发病具有区域特点，主要分布在山区或半山区地貌，平原地区少见。 KBD 会累及指间、腕及膝等关节，其中以膝关节受累最为严重，会造成患者关节疼痛及活动限制，对患者日常生活及工作影响较大[1]。 全膝关节置换术（TKA）适用于各种膝关节疾病晚期，关节结构破坏所致的终末期关节疾病常具备疼痛、畸形、功能障碍三大特征，TKA 有利于减轻患者膝关节疼痛症状，提高膝关节功能[2~3]。本研究分析TKA 治疗晚期膝关节KBD 的临床效果及预后， 以期为晚期膝关节KBD 的治疗提供更为科学、有效的方法。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年 4 月~2020 年4 月于我院治疗的140 例晚期膝关节KBD 患者为研究对象，随机分为对照组（70 例，74 膝）和观察组（70 例，76 膝）。 观察组男 19 例（19 膝），女 51 例（57 膝）；年龄 43~76 岁，平均年龄（58.72±4.03）岁；病程 6~18年，平均病程（11.74±1.59）年；右膝关节 42 膝，左膝关节 34 膝；合并症：糖尿病 12 例，高血压 15 例，冠心病 7 例。对照组男 22 例（20 膝），女 48 例（54 膝）；年龄 41~73 岁，平均年龄（58.46±3.75）岁；病程6~16 年，平均病程（11.46±1.27）年；右膝关节 40膝，左膝关节34 膝；合并症：糖尿病10 例，高血压13 例，冠心病10 例。 两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。 本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：KBD 诊断符合《大骨节病诊断标准》[4]有关标准；精神状态良好，治疗积极性较高。（2）排除标准：合并慢性支气管炎及心衰等影响患者功能及生活的疾病；合并创伤后关节炎等疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予药物保守治疗。 硫酸氨基葡萄糖片（国药准字 H20041317）口服，2 片 /次，3 次 /d，4 周为一个疗程，根据病情可适当增加疗程，每年最多不超过3 个疗程。 关节腔内注射玻璃酸钠注射液（国药准字H20051837）： 以患膝关节髌骨下外侧为穿刺点，常规消毒，严格无菌操作，使用7 号注射器针头进行穿刺注射，注射药量为2 ml，药液注射完毕后为保证药液于关节腔内均匀分布，指导患者放松关节，然后被动活动关节，注意动作要轻，1 次/周，5周为一个疗程。

1.3.2 观察组 给予 TKA 治疗。（1）术前准备。 术前均进行下肢全长片、膝关节负重正侧位X 线片检查，依据患者实际情况增加CT 扫描及三维重建，完善术前评估及常规检查， 并对下肢神经血管功能及膝关节活动度等进行评估，积极治疗内科疾病。（2）TKA 治疗。 采用全麻或硬膜外麻醉，取膝前正中切口，髌旁内侧入路，对周围骨赘进行清除，显露胫骨内侧缘，髌骨向外翻转，切除髌上囊、内侧半月板及前后交叉韧带等； 针对外翻外旋畸形， 对外侧副韧带、髂胫束及后外侧关节囊进行松解；针对内翻内旋畸形患者，对半膜肌附着点进行松解，将胫骨后内侧显露，切除股骨远端及胫骨平台内侧骨赘，完成胫骨后内侧副韧带的松解；针对屈曲挛缩畸形，首先进行一期胫骨、股骨截骨处理，随后松解软组织，胫骨近端、股骨近端根据术前设计及术中情况进行截骨；局部注射“鸡尾酒”浸润，将髌骨周围骨赘去除并进行去神经化处理，在对关节活动度、下肢力线等确认后安装假体，屈曲位缝合伤口，放置引流管。（3）术后康复。 术后常规进行镇痛、抗感染及抗凝等治疗，术后当日局部冷敷伤口，进行股四头肌功能锻炼，引流管拔除后在医师指导下进行被动及主动功能锻炼，依据患者实际情况于术后第3 天进行患肢负重下地站立或行走，尽可能争取术后14 d 内膝关节屈曲度＞100°。

1.4 评价指标 （1）膝关节功能：随访6 个月，采用美国膝关节协会评分标准（KSS）[5]评估，包括功能性评分[稳定性（25 分），活动度（25 分），疼痛（50 分）]、关节性评分 [上下楼能力（50 分）， 行走能力（50分）]，得分越高则膝关节功能恢复越好。（2）记录治疗前、治疗后6 个月时膝关节活动度（ROM）。（3）疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]评估，评分范围0~10 分，评分越高则疼痛越剧烈。（4）生活质量：采用健康调查简表（SF-36）[7]评估，评分范围0~100分，评分越高则生活质量越好。（5）并发症，包括假体松动、下沉及肺栓塞、肌间静脉血栓等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析数据，计数资料用率表示，采用 χ2检验，计量资料用（）表示，用t检验，以P＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组膝关节功能及ROM 比较 观察组患者治疗后ROM 及KSS 评分中的功能性评分、关节性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组膝关节功能及 ROM 比较（）

表1 两组膝关节功能及 ROM 比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

ROM（°）治疗前治疗后时间 组别 n KSS 功能性评分（分）KSS 关节性评分（分）对照组观察组对照组观察组70 70 70 70 36.18±4.31 36.25±4.26 70.38±5.97*80.63±6.40*#33.16±3.68 33.27±3.74 69.27±6.92*76.51±7.30*#66.42±8.53 66.57±8.53 80.22±7.32*94.13±8.06*#

2.2 两组VAS 评分及SF-36 评分比较 观察组患者治疗后VAS 评分低于对照组，SF-36 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组 VAS 评分及 SF-36 评分比较（分，）

表2 两组 VAS 评分及 SF-36 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

时间 组别 n VAS 评分 SF-36 评分治疗前治疗后对照组观察组对照组观察组70 70 70 70 7.73±1.05 7.81±1.44 3.62±0.62*1.69±0.58*#43.68±4.12 43.52±3.95 68.33±2.26*75.09±2.34*#

2.3 两组并发症比较 随访6 个月，观察组影像学检查结果可见力线获得改善、假体位置良好；患者未出现假体松动、下沉及肺栓塞等并发症，其中有1 例患者出现肌间静脉血栓，经抗凝治疗后痊愈。 对照组治疗期间未出现明显治疗相关并发症。 两组并发症比较差异不显著（P＞0.05）。

3 讨论

目前KBD 的非手术治疗主要以氨基葡萄糖、非甾体抗炎药等为主，虽然能够改善患者疼痛症状，但无法从根本上对软骨退变进行修复， 一旦停止治疗， 疼痛仍会不断加重。 膝关节镜下清理术为治疗KBD 常用术式，能够切除炎性滑膜，修复关节软骨，改善患者关节功能， 但晚期膝关节KBD 患者软骨面缺损严重，周围组织挛缩，采用关节镜手术处理难度较大[8]。

晚期膝关节KBD 患者往往会出现屈曲畸形及内外翻畸形，临床上多主张采用TKA 治疗。 晚期膝关节KBD 患者的解剖特点存在差异， 同时由于关节囊及韧带挛缩，伴有骨缺损及骨赘增生，患者会出现旋转畸形、 屈曲挛缩，TKA 术中操作难度较大[9]。TKA 术中需要彻底松解软组织， 针对严重挛缩部位，可采用多个小口拉网式松解，将骨赘清除，关节面截骨后能够进一步松解软组织，并再次二次截骨；针对胫骨平台缺损严重者， 可通过进行骨质重建获得良好关节力线[10]。 TKA 术中应该备好最小型号的关节假体， 少数患者应该依据术前影像学检查结果制定合适型号假体，以促使假体更佳匹配。本研究探讨TKA 治疗晚期膝关节KBD 的临床效果及预后，结果显示， 观察组患者术后KSS 评分中功能性评分、 关节性评分及ROM 高于术前、 对照组， 术后VAS 评分低于术前、 对照组，SF-36 评分高于术前、对照组；术后随访6 个月，患者术后影像学检查结果可见力线获得改善、假体位置良好，仅有1 例患者出现肌间静脉血栓，但与对照组相比，差异不显著。 这提示晚期膝关节KBD 患者采用TKA 治疗是安全可行的，患者术后疼痛症状明显减轻，膝关节功能恢复良好，有利于改善ROM，提高患者生活质量，且术后并发症少。但经临床实践发现，术后科学合理的康复训练为恢复膝关节功能的保障， 患者术后早期进行锻炼有助于消除水肿， 改善患者疼痛及关节稳定性，促进关节活动度的恢复。本研究术后仅随访6 个月，且纳入病例数少，后续仍需经大样本量、长时间深入研究， 以进一步证实TKA 治疗晚期膝关节KBD 的安全性及有效性， 为晚期膝关节KBD 的治疗提供参考。

综上所述，TKA 用于晚期膝关节KBD 的治疗是行之有效的，患者术后膝关节功能、疼痛症状及生活质量均获得改善， 且并发症较少，预后良好。