光学相干断层显像指导治疗支架内新生动脉粥样硬化致再狭窄1例

张飞飞，谢悦陶，宋学莲，党懿

冠脉介入术后支架内再狭窄（ISR）的发生率可达10%～15%，是困扰介入医师的梦魇，随着冠心病患者的不断增加及接受冠脉介入治疗数量的逐年增长，老年患者ISR的例数将呈递增趋势。光学相干断层显像（OCT）可清晰显示在体冠脉管腔内的细微结构，提供近似组织病理学的影像学观察。OCT能够评估ISR的解剖及形态特征，探讨ISR的发生机制、为介入治疗策略提供依据。本文报告1例光学相干断层显像指导治疗支架内新生动脉粥样硬化致再狭窄病例。

1 病例

患者男性，88岁，因“间断胸痛20余年，加重4 d”入院。患者20余年活动间断发作胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，伴左上肢放射，5年前症状较前加重就诊于我院，于回旋支远段植入Excel 3.0×23 mm支架1枚，症状缓解，规律口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等药物治疗。4 d前再次于活动时发作胸痛，约10 min后缓解，此后症状反复发作，饮食及轻微活动即可诱发，为进一步诊治入院。既往高血压、糖尿病病史。心电图示窦性心律，V4、V5导联ST段压低0.1 mV，肌钙蛋白139 ng/L。心脏超声显示：射血分数（EF）54%，左室前侧壁运动减低。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性非ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅰ级；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病。完善术前检查后行冠状动脉（冠脉）造影示：左主干未见狭窄病变，前降支开口处70%狭窄，回旋支远段可见支架影，支架内局限90%，支架远端95%狭窄，前向TIMI血流2级，右冠未见狭窄病变（图1A、图1B）。行回旋支OCT检查示远段支架内新生动脉粥样硬化，管腔内白色血栓（图1D），血栓抽吸后再次行OCT示近端可见360°新生动脉粥样硬化，内膜完整性中断，管腔面积＜75%（图1E），经2.75×15 mm球囊扩张后，植入XienceXpedition 3.5×23 mm支架植入回旋支远段，部分于原支架重叠，选用3.5×12mm行支架内后扩张，OCT检查示完全覆盖病变，支架膨胀、贴壁良好（图1C、图1F），结束手术。术后常规双抗、抗凝、降脂等药物治疗，患者症状缓解后出院，随访无上述症状再次发作。

图1 患者冠脉造影及回旋支病变处OCT截面影像

2 讨论

药物洗脱支架（DES）时代支架内再狭窄(ISR)较裸金属支架（BMS）时代明显减少，仍可达10%～15%。介入操作致血管损伤引发炎症反应在ISR中发挥重要作用，ISR包括以下五种病理机制：①斑块脱垂；②血管壁弹性回缩；③管壁负性重构；④新生内膜过度增殖；⑤支架内动脉粥样硬化[1]。DES中ISR表现为富含蛋白聚糖的内膜过度增殖，且出现动脉粥样硬化改变较DES早，可能由于药物涂层致内皮延迟愈合，利于炎性细胞浸润及脂质沉积[2]。支架内动脉粥样硬化目前包括两种解释：①支架内新生动脉粥样硬化形成；②支架原位动脉粥样硬化病变进展，后者提示患者平素危险因素控制差及二级预防依从差。光学相干断层显像（OCT）下BMS的ISR显示为强背散，弱衰减的均质信号；DES中ISR形态为分层及异质性信号。ISR的临床表现多样，其中约20%为ACS，需接受再次血运重建治疗[3]。

本例患者结合病史、CAG及腔内影像学表现，考虑为新生动脉粥样硬化斑块继发血栓形成，目前国内外指南对于ISR治疗统一推荐DCB、DES，OCT的临床应用有助于中评价ISR的原因，目前对于不同病理机制导致ISR是否选择单纯球囊扩张、DCB、DES更优，未做出明确步推荐，仍需进一步研究。本例患者内膜增生明显、斑块负荷重，PTCA有出现伴有弹性回缩及斑块脱垂致急性血管事件风险，因此给予再次不同药物涂层支架植入。