抗NMDAR脑炎致阵发性交感神经过度兴奋综合征1例及文献复习

邓晓江，林鑫，李妙丹，叶嗣颖，梁海鸥，周亮

患者，男，25岁。因“发热13 d，意识障碍7 d”入院。2019年7月17日患者无明显诱因出现发热，伴头晕、头痛。7月24日因与他人斗殴致左上肢骨折，7月25日凌晨2：00出现双眼向上凝视、懒言，逐渐出现烦躁不安、胡言乱语。继而出现高热，最高时40.5 ℃，发作性抽搐，表现为意识丧失、双眼凝视、上肢屈曲，下肢、躯干强直，牙关紧咬，4～5次/d，晨时明显，持续2～3 min/次。GCS评分11 分(E2V4M5)。查体：T 38.4 ℃,P 127次/min，R 22次/min,BP 148/88 mmHg。药物镇静状态，双侧压眶反应存在，双侧水平、垂直玩偶征阳性，左上肢外固定(骨折后固定)，余肢体刺激可见活动，可定位。病理征、脑膜刺激征(-)。患者入院第2天在咪达唑仑镇静状态下，仍反复出现发作性四肢强直，双上肢屈曲，双足背曲伴躁动、大汗、撅嘴、唾液增多、高热、心动过缓或心动过速、口舌及左上肢不自主运动。发作时予以地西泮或丙泊酚或氟哌啶醇等对症治疗，0.5～2 h 后症状缓解。此后，上述症状仍反复发作，4～6 次/d。检测抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)滴度1∶30。诊断：(1)抗NMDAR脑炎；(2)阵发性交感神经过度兴奋综合征(PSH)。住院期间分别予血浆置换、人丙种球蛋白冲击治疗，另加用丙戊酸钠、氯硝安定、加巴喷丁口服控制症状，发作频率较前稍减少。后患者上述症状仍反复发作伴脸部潮红、唾液分泌明显增加。发作时监测生命体征：T 38～39.5 ℃，P 106～120次/min，R 24～28次/min，BP 140～144/98～110 mmHg。脑电图可见各区弥漫性δ波活动。头部CT：右侧颞、顶、额叶肿胀，脑沟变浅(图1)。抗NMDAR滴度 1∶10。PSH 评估量表(PSH-AM)[1]评分 22 分，考虑抗NMDAR脑炎活动期，PSH症状控制不佳，于血浆置换术后加用吗替麦考酚酯；PSH治疗方案调整为普萘洛尔、加巴喷丁、氯硝西泮控制症状。5 d后PSH症状明显缓解。复查NMDA抗体阴性，PSH治疗相关药物逐步减量至停用。约2个月后症状完全控制,患者可独立缓慢步行，表达简单句子，理解他人言语。

图1 头部CT示右侧颞、顶及额叶脑回肿胀、脑沟变浅

讨 论阵发性交感神经过度兴奋综合征(paroxysmal sympathetic hyperactivity，PSH)是以阵发性自主神经功能紊乱伴肌张力障碍为主要特征的症候群。临床表现为交感神经过度兴奋，亦或表现为副交感神经活动过度及肌张力障碍[2-3]。目前约80%PSH发生于严重脑外伤，少部分发生于脑肿瘤、感染、卒中等，其中抗NMDAR脑炎合并PSH案例鲜有报道[4-7]。抗NMDAR脑炎合并PSH发病机制尚未明确。Hughes等[8]提出的NMDAR功能减退假说得到广泛认同，认为非竞争性NMDAR拮抗剂可介导抗NMDAR脑炎患者诱发出自主神经功能障碍症状，而NMDAR激动剂可改善上述症状[9]。抗NMDA受体可扰乱包括多巴胺能、肾上腺素能及胆碱能系统神经递质平衡,继而影响自主神经功能紊乱[4,10]。王以文等[6]提出NMDA受体抗体可攻击大脑导致类似于创伤性脑损伤相关机制，干扰交感神经环路，导致交感神经抑制/兴奋通路失衡，使脑干/间脑作为对脊髓环路自主神经抑制中心作用被解除，在轻微刺激下可放大或敏化脊髓环路产生的感觉传入神经，诱发PSH形成[3,11]。本例除合并常见交感神经症状及运动症状外，发作时常合并心动过缓、唾液分泌异常过多等副交感神经症状，对普萘洛尔、氯硝安定等有效，因此，初步推测抗NMDAR脑炎可能是PSH发生病因之一，这在已知抗NMDAR脑炎合并PSH案例中存在类似报道[7]。目前尚无统一的诊断标准，广泛使用于PSH诊断的PSH-AM量表存在其局限性，可能低估了合并副交感神经症状PSH评分[3]，因此抗NMDAR脑炎合并自主神经功能紊乱，特别同时存在运动障碍时，需警惕PSH的发生。

因缺少前瞻性研究，PSH主要通过案例报道及回顾性临床研究提出相关对症治疗方案，主要是阻断刺激传入，抑制交感中枢兴奋性传出及靶向器官对交感系统反应[2,4,12]。本例早期于发作时开始予丙种球蛋白或血浆置换术同时持续咪达唑仑泵入、地西泮注射，平日规律予氯硝安定、加巴喷丁控制后仍有反复发作。后复查抗NMDAR仍高，予血浆置换、规律使用吗替麦考酚酯抑制免疫针对抗NMDAR脑炎病因治疗，同时长期予普萘洛尔(逐步加量)联合加巴喷丁、氯硝西泮，症状可快速得到缓解，提示联合普萘洛尔对抗NMDAR脑炎合并PSH的控制可作为一线用药，同时针对病因治疗对PSH的控制可能获得较好效果。