舟山绿色石化基地事故案例分析

文、图／浙江省舟山市应急管理局 朱舟波 王振 唐雨婕 孙翰宁

“十三五”期间，我国大型炼油产能涌现投产潮，新增产能主要以千万吨级炼厂为主。笔者以舟山绿色石化基地为例，对近年事故案例进行分析，认为要进一步加强重点化工建设领域生产安全事故防范。

一、舟山绿色石化基地事故案例汇总

2019年至2020年，舟山绿色石化基地共发生一般及以上生产安全事故19起，其中死亡18人，中毒12人，受伤1人。事故类型多为建筑施工过程中发生的物体打击和高处坠落，其中高处坠落7起，物体打击6起，共计约占事故总数68%。此外，发生机械伤害2起，中毒1起，其他爆炸2起，车辆伤害1起。

2019年-2020年舟山绿色石化基地一般及以上生产安全事故分析图

二、重点化工建设领域多发性事故技术原因分析

高处坠落及物体打击是舟山绿色石化基地发生的生产安全事故主要类型，也是重点化工建设领域的代表性事故类型，究其多发原因，主要有以下几个方面。

（一）高处坠落事故多发的原因

班组安全交底不到位。许多班前安全活动流于形式，班组对作业现场的安全隐患排查不到位，未及时警示施工人员做好充分的安全防护措施。

双预防机制没落实。施工单位对高处作业的风险分析不全面，对其中风险较大的关键节点没有做好提前预警，对施工现场未按规定进行每日巡检以致发现问题滞后或整改不够及时，隐患排查不到位。缺少防坠落保护、高处作业下方未设立警示区、交叉作业中下方人员未得到保护等安全隐患都是高处坠落事故常见的主要原因。

安全防护措施不完善。对作业现场的登高工作器具、设施未及时进行点检，未做好维护、保养、更新。高处作业面安全防护措施没有做到齐全、可靠。

个人防护用品没到位。未确保施工人员正确使用安全带、安全绳是过往高处坠落事故多发的最直接原因。

（二）物体打击事故多发的原因

人的不安全行为。第一，施工人员安全意识淡薄。没有按规定佩戴、使用个人防护用品或使用不正确。第二，现场安全管理不到位。未落实现场指挥人员对作业现场进行统一的协调和管理，未及时组织起重作业区域周围的人员进行撤离，未对施工人员所处的位置进行安全确认。第三，工人本身业务不熟练。对安全操作规程不熟悉甚至存在违规操作的行为，对于周围的危险源预知不足。

物的不安全状态。第一，未按要求对起重工索具等吊装所需工具、设施进行检查，设备设施未经过点检程序即进行操作。第二，高处作业所需物料或产生的废料乱堆乱放，没有及时清理，易发生坠落伤人。第三，在可能导致物体坠落的位置未设护栏、护网等防护措施或防护不严。

施工单位的安全管理不到位。未认真组织制定和实施安全生产教育和培训计划。督促、检查安全生产工作不力，对施工现场存在的事故隐患未及时消除，对施工人员的违章作业没有及时阻止。对作业现场的人员配备、专项施工方案、专业技术人员操作证件审查不严。

生产工艺技术落后。部分生产企业特别是外包单位采用落后的生产工艺技术，安全条件差。

三、重点化工建设领域事故多发所反映问题

（一）安全生产责任主体不明确

建设规模巨大，下涉发包单位众多。建设施工过程中，其安全生产主体责任落实不到位，对发包单位的安全生产、管理情况普遍不了解、不掌握，在生产安全的事故调查与处理中，更将行政处罚责任全部转嫁到第三方施工单位。

（二）施工单位管理不严格

施工作业面广、工程体量大，涉及分包单位多、交叉作业多，导致施工现场多头管理、各行其是，施工人员敷衍大意、安全专员监管失察问题突出。同时，外包公司普遍存在临时用工多、流动性大、频繁换岗等现象，安全意识薄弱问题突出，加之一线施工单位对外包单位的培训教育不到位、监督检查力度不够，形成事故隐患。

（三）辅助配套环节不关注

石油化工的建设离不开运输、供电、供水、通讯、消防等一系列的辅助配套建设，虽不承担主要角色，但其中任一环节的疏漏都会对整个生产建设带来安全隐患，甚至引发事故。如“3·8”事故就是在进行弯头卸车作业时由于吊运的弯头晃动将站在货车上的工人挤压致死，用这种超大型货车载人而不使用专用车对施工人员的安全造成了巨大危害。“3·5”车辆伤害事故也是在运输环节中由于驾驶人员在更换轮胎后未对周围情况检查确认就启动车辆导致了车辆维修人员被压致死。

（四）行政监管体系不完善

行政监管体系对于化工企业生产安全的监管尚不完善，未能形成整体合力。部门之间、层级之间的安全生产监管职责边界不明晰，难以协调联动，容易形成监管盲区。“联合检查”缺乏必要的牵头部门，监管部门间未能真正实现检查信息共享，容易造成各自为战的局面。同时，由于在法律层面对施工安全的行政处罚主要依据《中华人民共和国安全生产法》，而涉及具体安全隐患时，《建设工程安全生产管理条例》《中华人民共和国特种设备安全法》等都有据可依。同一安全隐患可依据多部法律或部门规章作出行政处罚，但处罚金额相差较大。

四、重点化工建设领域安全事故防范措施

（一）明确各级政府部门对化工建设管理职责

政府综合监管与行业监管双管齐下，在联合执法的原则下，进一步明确界定各部门、各层级的安全生产监管职责，确定牵头部门，确保各司其职、各尽其责。加强信息互联互通，对非本部门职权的事项及时移交，对本部门职权内的事项依法依规处理。强化协调联动，提升联合执法机制效能，保障执法权威性。

（二）保障安全生产资金投入

化工园区内企业特别是分包企业必须加大对安全生产的资金投入。淘汰落后工艺技术及设备。在工程设计上加大对安全生产防护的考量，保障对高处坠落等重大危险源的识别分析与安全管理。

（三）建立健全企业安全生产机制体制

企业自身需强化安全生产主体责任，严格落实安全管理制度和操作规程，持续开展隐患排查和风险防控，建立健全双预防机制。要遵循“谁主管、谁负责”的原则，企业负责人必须全面履行安全生产的责任。要加强对施工单位、外包单位的资质审查，把牢“准入门槛”。对于已发生的事故，要严格遵循“四不放过”原则，追根究底，查清原因，吸取教训。强化责任追究，确实起到“打在身上，记在心里”的效果。

（四）加强施工单位安全生产工作落实

加强员工安全教育管理。着力整体提升施工人员的安全防范意识。规范落实三级安全教育管理，确保熟知操作规程，杜绝无证人员进行特种作业。做好外来员工的信息备案，明确其持证情况和业务水平，积极开展安全教育培训。

建立系统的安全事故预防机制。落实安全生产关口前移，建立系统的事故预防机制。将生产安全的管理从隐患排查治理前移到风险分级管控，消除事故隐患，形成闭环。

建立健全安全生产责任体系。按照“责任到人、措施到位、监督到底、管控到点”要求，建立健全安全生产责任体系，做好安全管理的标准化建设。

做好生产设备设施点检与维护工作。制定好设备设施定期点检的计划与标准，及时进行检查、消缺与维护、保养，做好厂区内重点设备点检资料的建档归档，将发现的问题按规定进行处理和上报，定期开展设备状况分析评价，不断提高设备的可靠度。

（五）完善石油化工行业生产安全管理法律法规

在法律上明确给予联合监督牵头部门必要的执法权限。对停止建设、停产停业整顿、停产停业等形式的行政处罚细则予以界定，通过法律条款保障企业接受处罚，明确如有违背处罚的情形作何进一步处置。