中西医结合治疗小儿过敏性咳嗽的Meta分析

易晚秋 朱沁泉 张 涤,3*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410208; 3.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410007

过敏性咳嗽(Atopic cough，AC)在临床上又被称为变应性咳嗽，为儿科常见的疾病之一。该病最主要的特征表现为刺激性干咳。由于小儿的咳嗽反射敏感性较一般人高，呼吸道炎症因子如嗜酸粒细胞等浸润后出现炎症，从而出现咳嗽。因其临床表现与咳嗽变异性哮喘很相似，故一段时间内将这两种疾病合称为咳嗽变异性哮喘。直至2013年中国医学会儿科分会在《中国儿童慢性咳嗽诊断与指南临床》[1]中明确提出了过敏性咳嗽不是咳嗽变异性哮喘，并且在诊断标准及治疗原则方面加以区别。部分过敏性咳嗽的儿童通常可能伴有过敏性鼻炎，由于该病的特点是咳嗽反复发作、迁延难愈，临床上更加容易被误诊为呼吸道感染性疾病，错误的使用抗生素治疗，收效甚微甚至发展为咳嗽变异性哮喘，威胁儿童的身体健康。临床相关研究运用中西医结合治疗小儿过敏性咳嗽取得良好成效。但大多样本量偏小，缺乏循证医学证据的支持。本研究通过整合相关文献资料，运用Meta分析的方法评价中西医结合治疗小儿过敏性咳嗽的疗效，为临床实践寻求循证学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 文献检索的中文数据库为知网、维普、万方数据库、Pubmed和Web of Science。检索时限为建库至2020年7月1日。中文检索式：(主题：小儿过敏性咳嗽)OR(主题：小儿变应性咳嗽)AND(主题：中西医)。外文数据库仅限英文。英文检索词：Atopic cough、Allergic cough、child、chlidren、AC、traditional Chinese and western medcine。检索策略主要采用主题词加自由词的方式。

1.1.1 文献纳入标准 ①研究对象：≤14岁且诊断符合过敏性咳嗽[1]或变应性咳嗽的患儿，不限性别；②研究类型：临床实验符合随机对照的原则，仅限中英文；③干预措施：治疗组为中西医结合，中药不限剂型，汤剂、颗粒剂、胶囊等均可；④对照组给予单纯西药治疗，给药方式不限；⑤结局指标至少包括以下指标之一：总有效率、中医证候积分、咳嗽证候积分、不良反应等；⑥改良 Jadad 评分≥1分[2]。

1.1.2 文献排除标准 ①综述、系统评价、动物实验、经验总结或者重复发表的文献；②无法获得原文、实验数据不完整、无对照组、无法提取的文献；③诊断标准将过敏性咳嗽定义为咳嗽变异性哮喘的文献；④临床实验纳入病例为成人；⑤非RCT文献；⑥改良Jadad评分0分。

1.2 文献筛选及质量评估 通过检索数据将获得的文献题录信息导入NoteExpress进行查重，排除重复的文献。再阅读摘要，排除经验总结、综述、系统评价等非试验性研究。最后阅读全文，根据纳入标准以确定是否纳入。文献筛选和质量评价由两位研究者独立进行，如遇分歧，则由第三位研究者协助解决。使用改良Jadad评分量表对纳入的RCTs文献进行评价，其中1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.3 统计学方法 采用 Revman 5.3软件进行Meta分析，统计学方法参照Cochrane系统评价手册。对每个研究进行异质性的卡方检验(α=0.05)，若P≤0.1或I2>50%，选择随机效应模型，则表示异质性高；当I2≤50%，P>0.1，选择固定效应模型，则表示异质性低。计数资料采用相对危险度(RR)；计量资料采用均数差值(WMD)或者采用标准化均数差(SMD)并计算95%可信区间(CI)。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过数据库初步检索，共纳入文献728篇，逐层筛选后，剔除不符合纳入标准文献，最终纳入文献总数8篇[3-10]，共计643例受试者。筛选文献流程如图1所示。

图1 文献筛选及流程图

2.2 纳入研究的基本特征 纳入研究的基本特征见表1。

表1 Meta分析特征表

2.3 质量评价 根据改良后的Jadad对纳入的8篇研究进行质量评估，其中有2篇文章[4-5]提到随机数字表法，其余文章中均有提及随机字样，未描述具体的随机方法，对于盲法及失访退出等均未明确提及。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 共有8个RCT[3-10]以总有效率为结局指标，共计643例研究对象。各项研究间存在同质性(P=0.040，I2=4%)，选择固定效应模型。统计结果显示：中西医结合组与单纯西药组之间的疾病有效率差异具有显著的统计学意义[RR=1.16，95%CI(1.10，1.23)，P<0.00001]。如图2所示。

图2 两组有效率的Meta分析

2.4.2 中医证候评分 共有4项研究[3-6]采取了“中医症状积分”对纳入的研究进行评价。各研究间存在同质性(P=0.15，I2=43%)，采用固定效应模型。研究表明治疗组在改善中医证候方面优于对照组[WMD=-2.58，95%CI(-3.00，-2.17)，P<0.00001]。如图3所示。

图3 中医证候评分的Meta分析

2.4.3 咳嗽症候的积分比较 分别有3篇文献[3,6,7]对咳嗽的频率以及咳嗽的程度变化进行评分。咳嗽频率及程度变化研究组之间具有同质性(咳嗽频率：P=1.00，I2=0%；咳嗽程度：P=0.87，I2=0%)。研究结果表明中西医结合治疗对减轻咳嗽频率、咳嗽程度优于对照组(P<0.05)。如图4、图5所示。

图4 咳嗽频率变化的Meta分析

图5 咳嗽程度变化的Meta分析

2.4.4 不良反应 本次研究中仅有1项[5]研究记录了不良反应情况,在试验期间对照组总不良反应发生率为5.08%(1例食欲减退、2例头晕)；治疗组总不良反应发生率为3.39%(1例恶心呕吐、1例腹痛)，其余文献均未对不良反应进行描述，放弃Meta分析。

2.4.5 发表偏倚分析 对纳入的8项[3-10]研究进行发表偏倚分析，以总效率为指标，RR值作为横坐标，SE[log(RR)]值作为纵坐标，绘制漏斗图，显示图形不对称，表明不存在发表偏倚。如图6所示。

图6 纳入研究的总有效率漏斗图

3 讨论

过敏性咳嗽属于“慢性咳嗽”范畴，是现代医学病名，古代医籍中尚无与其完全相对应的病名。医家根据其临床特点将其称为“久咳”“顽咳” “痉咳”“顿咳”“风咳”等。幼儿肌肤未实，禀赋怯弱。《灵枢·五变》中曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”小儿先天肺气不足，易受风邪所扰，失治误治后，使风藏于内，与痰相互搏结，外邪侵袭则引发伏邪“内风”，内外合邪为病，发为咳嗽。“邪之所凑，其气必虚”，加之小儿先天正气不足，邪气留恋，难以驱除，故疾病迁延，反复难愈。因小儿处于生长发育阶段，免疫力低下的特点，更容易感受外邪致病，且疾病发展迅速，一旦转为慢性疾病，因儿童依从性差，加上复感的因素，疗程可能会增长，增加治疗难度。

本研究通过对中西医结合治疗AC的临床有效率、中医证候、咳嗽频率及程度等方面进行Meta分析，初步结果显示中西医结合治疗AC优于单纯西药组，差异具有统计学意义。表明中西医结合治疗在临床上能够提高有效率、改善中医证候、减轻咳嗽频率和程度。中西医相互结合治疗过程中，在改善患儿临床症状的同时，调理体质，增强免疫功能，“驱邪”与“扶正”发生协同作用，增强临床疗效。

本次Meta分析中仅有1项研究具体报道不良反应发生例数，但患儿不良反应症状轻微，无长期随访记录，其余文献均未提及不良事件，不足以判定中西医联合用药的安全性的证据。本文所入选文献较少、纳入文献质量较低、存在一定程度发表偏倚，可能影响结果的客观性。而更为精确的结果需要进行更多的设计严格、高质量、大样本的随机双盲对照研究来获取，从而为临床提供有效的证据。