2020年某三甲医院中药饮片处方点评与分析评价

周冬梅，张群

（新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州友谊医院，新疆 伊犁）

0 引言

新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州友谊医院（以下简称“我院”）是一家三甲综合性医院，中医药并非其优势学科，得益于近几年国家对中医药的大力扶持，我院的中医药也有所发展，草药房所调配发放的中药饮片处方数量较往年有大幅度的提升。为了促进中药饮片的合理应用，规范中药饮片处方书写，降低中药饮片处方的不合理率，为管理草药房提供参考，点评了我院2020年全年的中药饮片处方，将其使用情况及问题进行统计及分析，现在将结果总结如下。

1 资料和方法

1.1 资料

资料为我院2020年除了外用、协定、代茶饮及配方颗粒处方以外所有的中药饮片处方，共1022张。涉及中医科、产科、肾病科、肿瘤科、放疗科、神经内科、心理医学科等多个科室。

1.2 方法

根据《中药处方格式及书写规范》[1]《医院处方点评管理规范》[2]《处方管理办法》[3]《中华人民共和国药典（2020年版）》[4]等法律法规的，对中药饮片处方从中医诊断、适应证、煎煮方法、用药时长、用法用量、配伍禁忌、药味数、金额等方面进行点评，在《中药饮片处方点评工作表》中记录相关数据并分类汇总，通过WPS表格软件进行分析。

2 结果

经过点评，2020年中药饮片处方中，不合理处方429张，不合理率为41.98%，类型及比例，详见表1。

表1 不合理中药饮片处方类型（n, %）

3 分析与讨论

通过点评发现我院2020年中药饮片处方不合理率偏高，问题主要集中在超剂量使用及未标注特殊要求的上，以下就各类型分别讨论。

3.1 超剂量使用中药饮片

此类型的处方共267张，占不合理处方的62.24%。关于中药饮片的用量，《中药处方格式及书写规范》[1]明确规定其应该符合《中国药典》的规定，超过药典规定的剂量使用时，应该在药品上方再次签名。笔者将超剂量使用频率高的前15种中药饮片使用剂量与《中国药典》记载的相关用量进行了比较，详见表2。

表2 超剂量使用频率高的前15种中药饮片使用剂量（n）

从表2，可以看出我院炒酸枣仁的20 g使用频率最高，超药典最大量5 g，甚至有时用到30 g（药典量的两倍），有毒中药饮片，如姜半夏、细辛、吴茱萸也存在超剂量使用。

中药化学成分复杂，起效不仅是有效成分，其四气五味、君、臣、佐、使的关系造成的改变也应该考虑在内，很多不良反应不明确，暂未接到明显不良反应的报告，不代表没有不良反应，这与中药饮片煎煮是否到位、患者的依从性、个体差异等都有关系。因此，中药饮片的剂量问题导致医师和药师的工作处于一个尴尬的局面[5-8]。需中医药专业领域的专家经过大量系统的关于中药饮片剂量和疗效问题的相关研究后指导修订药典剂量，使中药饮片药典的剂量更加科学、有效。

3.2 未标注调剂、煎煮等特殊要求的

此类型的处方共165张，占不合理处方的38.46%。《中药处方格式及书写规范》[1]中有明确规定，应该在中药饮片名称的右上方注明该药在调剂及煎煮等方面的特殊要求，如冲服、包煎、后下等，并加括号。问题具体表现为医师开具处方时龙骨、牡蛎、附子等需先煎或久煎的药物未在药名右上方注明先煎或久煎；薄荷、豆蔻、砂仁、钩藤、大黄等需后下的药物未在药名右上方注明后下；蒲黄、滑石粉、车前子、旋覆花、辛夷等需要包煎的药物未在药名右上方注明包煎；芒硝未在药名右上方注明冲入服等。对中药饮片调剂、煎煮等要求的标注是医师对中药饮片特殊用法的说明，为了最大限度地保障药物的安全、有效性，药师在调配时须将做过标注的中药饮片单另包出，并做好相应的标识，并在发药时清楚且仔细地向患者说明其相应的使用、煎煮方式等注意事项。

3.3 中医诊断不规范的

此类型处方58张，占不合理处方的13.52%，其中，中医证型缺项的处方占大多数。《中药处方格式及书写规范》[1]规定中药处方诊断中应该包括病名和证型，病名不明确的时候可以不写病名。中医药治疗中，同一疾病医师根据患者不同的证型，可能会采用不同的治疗方式，使用不同的方药，药师审方时需要通过辨别用药与证型是否相符来判断一张处方的适宜性。所以，证型是中药饮片处方的诊断必不可少的组成部分，中药饮片处方若缺失中医证型，既体现不出中医药的特色，也导致药师无法判断其用药的合理性。

3.4 用药与中医辨证不符的

此类型的处方42张，占不合理处方的9.79%。中医药治疗讲究辨证论治，选用不同的药物治疗不同的证型，所以存在同病异治及异病同治等情况。只有用药与辨证相符才能达到治疗效果，否则不但无治疗效果还可能会导致疾病的加重及不良反应的发生。

3.5 给药途径不适宜的

此类型的处方5张，占不合理处方的1.17%。主要表现在应该外用的处方用法被写为口服，或者应内服的处方用法写成外用等。如处方诊断皮炎，湿热型，开具黄柏500 g，口服。此类处方多为医师开具处方时的笔误，大部分在调配发药时被药师发现并与医师沟通后按照正确的用法交代患者。

4 解决办法

4.1 完善医院软件系统

完善医院软件处方开具系统，需请软件工程师在现有电子处方系统中增加相应的设置：当医师开具的药物剂量超中国药典规定量时，弹出高限警示框，若医师坚持使用该剂量则自动在该药右上角再次签名；在医师开具需要特殊标注的中药饮片时，自动在药品右上角加相应的标注，或者弹出对话框，提示该药需要特殊标注；当医师处方超过7剂时，弹出对话框提示医师“超7日量请注明原因”并再次签字；设置开具中药饮片处方时必须写明中医辨证，如无中医辨证则无法开具处方等。将以上系统设置完善到位后，将能最大限度避免超药物剂量使用、特殊药品未做标注、无中医辨证及超7日量等处方不合理问题，提高处方合理率，简化药师的审方工作模式。

4.2 加强事前干预

目前我院处方前置审核系统只针对西药及中成药处方，中药饮片处方并未安装处方前置审核系统，日后将会完善中药饮片处方的前置审核。在处方前置审核系统安装完善之前，则需要药师加强存在配伍禁忌、用法不适宜及存在用药与辨证不符的处方的事前干预，及时与开方医师取得联系，杜绝不合理处方的发生。要求审方药师具有较高的专业水平，药师要加强学习专业及临床相关知识显得尤为重要。

4.3 注重事后处方点评的结果反馈

定期将每月的事后处方点评结果反馈给中医师，加强与中医师的沟通，不断改进现有问题，降低不规范处方及不合理用药的发生率，使中药饮片的使用更加科学、安全、有效，保障患者用药的安全、有效性。

总之，我院中药饮片不合理处方比例较高，其中“超剂量使用，未在药品右上方再次签名的”所占比例最大，处方书写的规范性较低。为了提高处方书写的规范性及合理性，需对我院开具中药饮片处方的程序模块做相应调整，安装中药饮片处方前置审核系统；需要中药师加强理论学习，完善知识结构及储备，认真审方，遇到问题及时与医师沟通，加强不合理处方尤其是有可能引起用药安全问题处方的事前干预力度，定期进行处方点评并及时将结果反馈给临床医师；加强对医师法律法规的相关培训。