小切口股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效

王 东 亚

(新郑市中医院骨伤科西区 新郑 451100)

股骨粗隆间骨折在骨科疾病中较常发生，主要是在股骨颈基底部直到大小转子的位置出现骨折症状[1]。近年来，随着我国逐渐往老年化社会发展，老年股骨粗隆间骨折发生率以逐年升高的趋势呈现，男性老年患者是常见的发病人群。股骨粗隆间骨折临床常见保守治疗、手术治疗两种方法，但保守治疗会引起较多的并发症，因此常会通过手术进行治疗[2]。但是因为临床有着多元化的手术方法，对于哪种手术方法更有效仍未有统一的定论。本研究为了探讨老年股骨粗隆间骨折患者的手术治疗效果，分别通过DHS、PFNA两种手术方法进行治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月～2019年1月期间我院接受手术治疗88例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，所有患者均通过影像学检查与老年股骨粗隆间骨折的诊断标准互相符合；将治疗依从性差、精神类疾病、骨折前长时间卧床、陈旧性或者病理性骨折、开放性骨折以及脏器功能严重损伤等患者排除出本组研究之外。根据患者手术方法的区别，分为实验组和对照组各44例。实验组中男34例，女10例；年龄60～85岁，平均年龄(71.52±8.52)岁；病程2～7d，平均病程(4.89±1.11)d；自行摔伤15例，外力撞击受伤29例。对照组中男30例，女14例；年龄60～88岁，平均年龄(73.52±9.15)岁；病程1～7d，平均病程(4.55±1.09)d；自行摔伤16例，外力撞击受伤28例。实验组、对照组的各项数据对比差异不大(P>0.05)，有临床可比性。

1.2 方法

对照组研究对象通过DHS进行治疗，在全麻下开展手术，通过骨科牵引床对患肢开展外展内旋复位操作，同时通过C型臂X线机明确是否有着良好的复位，在股骨粗隆下大概2cm的位置作一12cm的外侧切口，依次切开阔筋膜以及浅筋膜，以钝性的方式分离处理软组织，使大粗隆与股骨近端得到暴露，通过C型臂X线机指引在大粗隆2cm的位置顺着股骨颈中心在股骨颈内放置克氏针，对前倾角方向进行确定，通过DHS角度导向器把带螺纹导针通过大粗隆下方在关节软骨下方5mm的位置钻入之后将DHS螺旋刀片打入，安装套筒钢板之后锁定刀片；然后对骨折处刀片位置与复位情况进行检查，无异常之后以垂直的方式从股骨干拧入钢板锁钉螺钉，以被动的方式对患侧髋关节进行活动，如果没有出现异常的活动，需要对创口进行冲洗，同时将引流管留置并将切口缝合。

实验组通过PFNA进行治疗，给予全麻之后通过骨折牵引床作牵引处理，对患肢进行固定，往健侧移动躯体确保躯体角度以及患肢能够在10°～15°左右维持，为进针点的选取提供便利。开展手术复位，如果不能获得理想的闭合复位效果可作小切口对复位起到辅助的作用。获得理想的复位之后将大粗隆尖上皮肤切开大概5cm的切口，切开筋膜之后以钝性的方式分离软组织，确定大粗隆的顶点位置，在该顶点偏内侧大概的位置给予定位，将大螺纹针插入髓腔内，使正侧位进针正好能在股骨干正中位置。通过开口器切开大粗隆之后将导丝插入，通过导丝将扩髓器置入开展扩髓处理，顺着导丝将合理长度的髓内钉在髓腔内置入，对插入深度以及钉孔角度进行调整。通过C臂机以透视的方式将导针置入，使股骨颈中线能够维持在正侧位的位置。通过分析导针长度采取合理长度的螺旋刀片，使顶尖距得到明显减低，避免刀片在关节内进入的情况。将刀片准确的植入之后作锁定处理，随后撤出近端位置的导向器，完成远端导向器的安放工作，将远端螺钉拧入之后，在主钉近端中心置入空心钉帽样螺钉。完成上述操作之后逐步作冲洗处理，随后对切口进行缝合。

1.3 临床观察指标

以术后恢复情况、手术优良率、手术前后髋关节功能变化及术后并发症发生情况完成对手术疗效及安全性的评价。

观察两组术后恢复情况，以下床活动时间、术后住院时间、骨折愈合时间进行评价，对比平均值。

手术后对患者进行为期半年的随访，根据髋关节功能评分要求评估患者髋关节功能恢复情况，主要是评估患者活动度、畸形、上下楼、坐、行走距离、支具、跛行、疼痛等项目，最高分为100分，分值的高低与髋关节功能以正相关的关系呈现。其中≥90分为手术效果优，80～89分为手术效果良，70～79分为手术效果可，<70分为手术效果差；同时记录两组患者术前、术后半年髋关节功能评分平均值，并进行对比。

记录两组手术后畸形愈合、内固定松动或者断裂、髋关节内翻等并发症发生例数，同时计算其并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比两组术后恢复情况

两组术后恢复情况(下床活动时间、术后住院时间、骨折愈合时间)对比均存在明显差异(P<0.05)，见表1。

表1 对比两组术后恢复情况

2.2 对比两组手术优良率

对照组病例中27例手术效果达到优良的标准，实验组病例中38例手术效果达到优良的标准，实验组手术效果优良病例数明显多于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 对比两组手术优良率[n(%)]

2.3 对比两组髋关节功能评分

术前两组髋关节功能评分对比无显著差异(P>0.05)；术后半年，两组髋关节功能评分均较术前升高，且实验组升高幅度大于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 对比两组髋关节功能评分分]

2.4 对比两组并发症发生率

对照组病例中6例出现并发症，实验组病例中2例出现并发症，实验组并发症病例数明显少于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 对比两组并发症发生率[n(%)]

3 讨论

大部分老年患者会出现骨质疏松症状，从而降低粗隆间骨质的强度，一旦受到小应力作用，则会出现骨折症状[3]。以往老年股骨粗隆间骨折主要是通过非手术方法进行治疗，但是患者需要长时间卧床治疗，极易出现并发症，具有较高的病死率[4～6]。临床开始主张对老年股骨粗隆间骨折患者通过手术治疗达到提升生活质量、及时恢复肢体功能、降低并发症发生率、缩短卧床时间等效果。

内固定术是临床治疗该病的常见手段，通过骨折端复位固定，恢复骨折部位的正常结构，达到促进骨折愈合的目的，后期通过锻炼逐渐恢复骨折处的功能。目前应用于股骨粗隆间骨折的内固定材料呈多样化，既往以动力髋螺钉较为常见。DHS髓外固定系统有着加压、滑动等效果，能够以持续性动态滑轴的方式加压骨折端，对骨折断端的愈合能够产生刺激的作用，但是在内侧皮质缺损的情况下不能支撑股骨粗隆内后侧，会引起螺钉对股骨头切割的情况，从而造成螺钉滑出以及钢板疲劳断裂等后果，在髋关节功能恢复方面存在一定的局限性[7]。

PFNA是近年来在临床应用的一种微创性手术方案，具有切口小、操作简便、创伤小等特点，其采用的内固定材料为螺旋刀片，更加符合人体的生物力学结构，可降低对机体的刺激；术中以末端宽大的螺旋刀片开展手术能使骨质得到全面压缩，获得的把持力相对理想，在打入螺旋刀片之后会挤压周边的松质骨，从而获得压实疏松状态骨松质的情况，防止因为钻孔造成骨膜剥离以及松质骨丢失的情况，降低出血量，并获取更高的力学稳定性；主钉远端有动力槽设计，具备微动加压功能，促进骨折愈合；对于严重粉碎性骨折，甚至是不稳定骨折，经骨折闭合复位满意后，利用主动、螺旋刀头的制成可完成对骨折端的有效固定；主钉与螺旋刀之间采取的是非球性连接，避免旋转的可能性；术后可早期进行康复训练，利于缩短患者的下床活动时间，促进髋关节功能的恢复[8～10]。结果显示PFNA组下床活动时间、术后住院时间、骨折愈合时间均短于DHS组；PFNA组手术优良率为86.36%，高于DHS组61.36%；术后半年，PFNA组髋关节功能评分高于术前，且高于DHS组。由此可见，PFNA可促进患者术后的早期活动与锻炼，取得良好的手术效果，促进骨折愈合及髋关节功能的恢复。此外，PFNA使用的是自动锁定螺旋刀片，能够达到抗旋转的目的，使退钉的可能明显减少，防止患者手术后的并发症；术中利用C臂X线机牵引骨折复位端，可减小手术切口，减轻机体对手术产生的应激反应，从而降低并发症风险[11～12]。据分析本组研究结果得知，PFNA组畸形愈合、内固定松动或者断裂、髋关节内翻总发生率为4.55%，低于DHS组的18.18%，提示PFNA可减少并发症的发生。但本研究仍存在一定的缺陷，如未对两种手术的时长、术中出血量、术后疼痛情况等进行对比，故在今后的工作中尚需做进一步的完善。

综上所述，小切口股骨近端防旋髓内钉用于老年股骨粗隆间骨折患者治疗中具有损伤小、恢复快、安全性高等优势，可促进术后骨折的愈合及髋关节功能的恢复，有着极大的推广价值。