程丑夫临证“诸痛治肝”辨治经验

刘慧慧，刘建和，指导：程丑夫

程丑夫临证“诸痛治肝”辨治经验

刘慧慧1，刘建和2，指导：程丑夫2

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

疼痛总的病机乃“不通则痛，不荣则痛”。“不通则痛”可表现为由多种病因致气机阻滞，进而引起气血运行不畅，痹阻肢体筋脉；“不荣则痛”乃气血亏虚，肢体筋脉失于濡养所致。治疗宜遵循“通则不痛，痛则不通”。实证疼痛病机乃气血不通，而肝主疏泄，可调节一身气机，气血的正常运行有赖肝司疏泄，故程丑夫教授临证多基于“诸痛治肝”指导辨治。本文结合验案介绍程教授运用“诸痛治肝”理论治疗头痛、胸痹心痛、胃痛等临床经验。

名医经验；程丑夫；诸痛治肝；头痛；胸痹心痛；胃痛

程丑夫教授出生于中医世家，擅长心脑血管疾病及内科疑难杂病的治疗。笔者通过跟师学习，体悟程教授灵活运用“诸痛治肝”思想辨治头痛、胸痹心痛、胃痛等，兹结合案例介绍如下。

1 关于“诸痛治肝”

“诸痛治肝”出自《石室秘录•单治法》，陈士铎强调肝主痛，故诸痛宜治肝。根据“通则不痛，痛则不通”理论，气血瘀滞或宿食停滞会导致不通，不通则引发疼痛，即不通则痛，故气血瘀滞治当或行气，或活血，或行气活血兼施，宿食停滞当行气消食导滞。而肝司疏泄，对全身气机具有调节作用，所谓“调气者，肝也”，气行则血行通畅，气行则宿食得消，即“通则不痛”。又《灵枢•经脉》“肝足厥阴之脉……抵小腹，挟胃……布胁肋……与督脉会于巅……复从肝……上注肺”，所谓“经络所过，主治所及”，为调肝、治肝治疗巅顶头痛、胃痛、心痛提供理论基础。据此，程师认为，“诸痛治肝”为治痛之要法，大凡头痛、胃痛、心痛、腹痛、痹痛、筋骨痛，乃至癌痛，皆可采用治肝之法。

2 典型病例

案例1：患者，女，67岁，2020年3月4日初诊。阵发性头痛4年，活动后发作、呈阵发性，以头顶部、双颞侧疼痛为主，深呼吸或吸氧后好转，伴头晕，疲倦乏力，精神较差，活动后易汗出，无盗汗，自觉手心发热，纳可。夜寐欠安，需用安定片方能睡5～6 h已有5年。二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。查：血压110/75 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。颅脑CT及脑电图无异常。既往有神经官能症及甲状腺功能减退病史，规律服用盐酸文拉法辛缓释胶囊。西医诊断：神经性头痛。中医诊断：头痛，证属肝郁。治以疏肝清热止痛。方选丹栀逍遥散加减：牡丹皮10 g，栀子10 g，白术10 g，柴胡10 g，白芍15 g，薄荷6 g，当归10 g，茯苓10 g，川芎10 g，蓝布正15 g，全蝎3 g，贯叶金丝桃6 g，首乌藤15 g，黄芪15 g，甘草6 g，生姜6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2020年3月13日二诊：头痛头晕减轻，发作频率减少，持续时间缩短，停用盐酸文拉法辛缓释胶囊后头痛可忍受，余同前。血压115/72 mm Hg。证属肝郁血虚，虚热内扰。方改丹栀逍遥散合酸枣仁汤加减：知母10 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，白术10 g，柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，薄荷6 g，当归10 g，川芎10 g，蓝布正15 g，全蝎3 g，酸枣仁15 g，贯叶金丝桃6 g，黄芪30 g，甘草6 g，首乌藤15 g。续服14剂。

2020年3月28日三诊：头痛头晕、乏力明显缓解，睡眠改善，精神尚可，仍活动后汗出，舌脉同前。查血压120/82 mm Hg。守方继服10剂后头痛头晕基本消失，余症减轻。

按：《临证指南医案•头痛》有“头为诸阳之会……厥阴风火，乃能逆上作痛”，肝经上达巅顶，故肝经郁火易上扰清窍引发头痛，《丹溪心法•头痛》所谓“头痛……痛甚者火多”。肝主疏泄，可调畅气机，使人体气血调和畅达，若肝失疏泄，致气血逆乱上冲而头痛。因此，头痛与否有赖于肝主疏泄功能能否正常发挥。

本案主症为头痛，活动后发作，呈阵发性，以头顶及双颞侧疼痛为主，结合舌脉，辨证当属肝经郁火上扰清窍，故方选丹栀逍遥散，加贯叶金丝桃疏肝解郁，川芎、蓝布正祛头风止痛，首乌藤养血安神，全蝎通络止痛，诸药合用以疏肝清热止痛。二诊时，患者头痛头晕较前减轻，仍夜寐欠安，手心热，汗出较多，乃肝气郁滞日久，气血运行不畅，郁而化热，证以肝郁血虚、虚热内扰、血不养心为主，遂以丹栀逍遥散疏肝解郁，合酸枣仁汤养血安神、清热除烦，又乏力明显，故重用黄芪。三诊时，患者头痛头晕、乏力、睡眠均改善，守方续服善后。

案例2：患者，男，65岁，2020年5月12日初诊。3年来反复胸闷痛、放射至肩背部，劳累后或情绪激动时发作，每次持续超过10 min，服用丹参滴丸及休息后胸闷痛稍减轻，伴活动后气促，颈部胀痛，晨起口苦，纳可，夜寐欠佳，二便可，双下肢无水肿，舌质红，苔黄腻，脉弦。血压125/74 mm Hg。2019年7月曾在外院行冠脉造影示“左主干未见狭窄。左前降支：远段狭窄75%，中段狭窄85%，左回旋支近端80%狭窄。右冠散在斑块影，未见明显狭窄”。心电图平板运动试验阳性。心电图示：①窦性心律；②Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联的T波低平或倒置改变。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，证为气郁痰热、心脉痹阻。治以疏肝理气解郁、清热化痰、活血通脉。方以柴陷丹参饮加减：柴胡10 g，法半夏10 g，党参10 g，木香6 g，黄芩10 g，黄连6 g，瓜蒌皮10 g，砂仁6 g，川芎10 g，丹参15 g，苦杏仁10 g，姜黄15 g，全蝎3 g，贯叶金丝桃6 g，炒酸枣仁15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2020年5月27日二诊：胸闷痛缓解，发作频率减少，仍活动后气促，晨起口苦，颈痛，夜寐欠佳，易醒，舌红，苔黄微腻，脉弦。血压122/80 mm Hg。守方加忍冬藤15 g、首乌藤15 g。续服20剂。

2020年6月20日三诊：胸闷明显好转，每次发作持续数分钟可自行缓解，近期胸痛未发作，活动后气促减轻，夜寐好转，现颈部不适，舌脉同前。复查血压130/76 mm Hg。守方加葛根15 g。续服14剂善后。

按：《素问•藏气法时论篇》有“心病者，胸中痛……胁下痛，膺背肩胛间痛。”《诸病源候论•卒苦烦满叉胸胁痛欲死候》：“邪气迫于心络……故烦满；乍上攻于胸，或下引于胁。”胸痹是一种阵发性疾病，其发作部位多为少阳经循行之处，与少阳病发作特点相似，与厥阴肝、少阳胆腑关系密切。又《血证论•脏腑病机论》“木气冲和条达……则血脉得畅”，心血运行是否通畅与肝胆气机有关。肝失疏泄，致少阳经气失于舒展，气滞血瘀，日久化火，灼津为痰，痰热内生，痰瘀交阻于心脉而发为胸痹心痛。肝与心乃母子关系，故肝之病变会累及心[1]，且《灵枢•杂病》有“心痛……刺足厥阴”，故《石室秘录》提出“诸痛治肝”“心痛治肝”观点。

程师结合本案患者症状及舌脉，辨为气郁痰热、心脉痹阻证，处以柴陷丹参饮为主方，即小柴胡汤合小陷胸汤、丹参饮，其中小柴胡汤针对气滞以疏肝理气，小陷胸汤针对痰热以清热化痰，丹参饮针对血瘀以活血化瘀，全方共奏疏肝理气解郁、清热化痰、活血通脉之效。初诊，程师以柴陷丹参饮为主方，配全蝎、姜黄活血通络止痛，川芎、苦杏仁活血行气止痛，贯叶金丝桃疏肝解郁，炒酸枣仁养心安神，诸药合用，则气滞得散，痰热得消，瘀血得化。二诊时，患者胸闷痛缓解，仍颈痛、夜寐欠佳，故守方加忍冬藤增强通络止痛之功，首乌藤增加宁心安神之效。三诊时，患者胸闷明显缓解，且近期胸痛未发作，程师考虑痰浊、瘀血壅滞日久可化热伤阴，遂守方加葛根生津养阴止渴。

案例3：患者，男，47岁，2020年3月12日初诊。3年来，反复胃痛胃胀，自喉至剑突下堵塞感，偶有反酸、打嗝，伴厌油感，纳差，夜寐尚安，大便稍溏，小便可，舌质红，苔薄黄稍腻，脉弦。查血压110/72 mm Hg。胃镜示：慢性浅表性胃炎（胃窦、胃角糜烂），幽门螺杆菌+。病理检查报告示：胃窦中度慢性浅表性胃炎，轻度萎缩改变。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃脘痛，证属肝胃气滞。治以疏肝理气、和胃止痛。方选柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，枳壳10 g，陈皮6 g，白芍10 g，延胡索10 g，木香6 g，炒鸡内金6 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2020年3月20日二诊：自喉至剑突下堵塞感消失，胃脘痛减轻，仍胃胀、以下午及餐后明显，偶有打嗝，口干，口苦，无反酸，无厌油及恶心呕吐，舌淡红，苔薄黄，脉弦。血压112/76 mm Hg。乃气郁日久化热，阳明热壅，胃气上逆。守方加蒲公英15 g、黄连6 g。继服14剂。

2020年4月8日三诊：胃脘痛明显好转，口干苦减轻，稍胃胀，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查血压120/74 mm Hg。守方去黄连以免伤胃。续服14剂善后。

按：胃的主要生理特性是通与降，通降失和则胃病，无论虚实均以胃气壅滞不通为共同特征，故临证常以通降和胃为一般治法，而通法离不开行气、降气。由于肝主疏泄，调畅气机，故脾胃功能协调必赖肝气条达。《类证治裁•胃脘痛论治》“因肝乘胃而脘痛者……当辛酸制木”，明确提出脾胃从肝论治。肝的疏泄功能使气机调畅，有助于脾升胃降协调，从而促进脾胃的运化功能，调理肝胆疏泄是治疗脾胃病的关键。因此，胃病的治疗宜肝胃同治，甚至胃病治肝。《沈氏尊生书•胃病源流•胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚”主要体现“木旺乘土”和“土虚木乘”，提示肝主疏泄，可协调气机升降。若肝失疏泄，肝气太过而乘脾胃，导致脾胃升降功能失调，则发胃痛；而若脾胃亏虚，也会导致土虚木乘。《素问•至真要大论篇》“厥阴之胜……胃脘当心而痛”，认为肝郁气滞，不能疏泄脾土，或肝气过盛克脾犯胃，以致脾失健运，痰湿内生，痰浊中阻上逆而发胃痛。可见，胃脘痛与肝气过盛，肝失疏泄，气机升降失司，最终导致脾胃气机升降失常有关。由于肝胃不和是导致胃痛的主要病机之一，故程师认为胃痛多应从肝论治，肝主疏泄正常，则气机得畅，胃气通降功能正常发挥，疼痛则减。本案以胃痛胃胀为主诉，自喉至剑突下堵塞感，结合症状及舌脉，程师辨为肝胃气滞证，因此选用柴胡疏肝散为主方，配延胡索、木香加强行气止痛，炒鸡内金健脾消食和胃，诸药合用，使肝之气机得畅，胃痛自消。二诊时，胃脘痛减轻，自喉至剑突下堵塞感消失，仍口干口苦，程师认为乃气郁日久化热所致，故守方加黄连、蒲公英清热。三诊时，诸症减轻，故守方去黄连以免苦寒伤胃。

总之，程师认为，“诸痛治肝”为治痛之要法，不仅适用于上述痛证，还可用于多种痛证，如腹痛、痹痛、筋骨痛等，临床运用广泛且疗效好，值得借鉴。

[1] 王发渭,许成勇,周杉京,等.从心肝失调论治冠心病[J].中国中医药信息杂志,2015,22(10)：104-106.

Experience of Syndrome Differentiation and Treatment of Cheng Choufu in Treating Diseases from “Treating Liver for All Pains”

LIU Huihui1, LIU Jianhe2, Instructor: CHENG Choufu2

The pathogenesis of pain-related diseases is “pain if it is not unblocked, and pain if it is not nurtured”. “Pain if it is not unblocked” can be manifested as the blockage of qi due to various causes, which in turn leads to poor circulation of qi and blood, and obstructs the muscles and veins of the limbs. As a result, “pain if it is not nurtured” can be caused by deficiency of qi and blood, and loss of nourishing body muscles and veins, and the treatment should follow “no pain if it is unblocked, and no pain if it is nurtured”. The pathogenesis of excess pain-related diseases is the poor circulation of qi and blood. The liver controls the qi and regulates the qi in the body. The normal operation of qi and blood depends on the normal function of the liver. Therefore, Professor Cheng Choufu uses the idea of “treating the liver for all pains” to treat excess pain-related diseases in clinical practice. This article explored the clinical experience of Professor Cheng Choufu in treating headache, chest pain and heartache, stomach pain and other diseases with the theory of “treating the liver for all pains” by combining with the medical cases.

experience of famous doctors; Cheng Choufu; treating the liver for all pains; headache; chest pain; stomach pain

R249.8

A

1005-5304(2021)08-0134-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202010017

湖南省自然科学基金（2018JJ6038）；湖南省中医药科研计划项目（201703）；湖南省重点实验室开放基金计划项目（2014XNFZ03）；湖南省教育厅科学研究项目（19C1434）；湖南省学位与研究生教育改革研究项目（2019JGYB163）；湖南中医药大学中医学国内一流建设学科（201810）

刘建和，E-mail：ljhtcm1@163.com

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（收稿日期：2020-10-04）

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（修回日期：2020-12-22；编辑：梅智胜）