家庭医生签约服务在社区老年慢性病患者管理中的应用价值

夏 燕，黄贝瑛，辛晓艳，张云波

海南医学院第一附属医院全科医学科，海南海口 570102

糖尿病、高血压及高脂血症等是临床常见慢性非传染性疾病，主要发生在中老年群体中，具有发病率高、病程长等特点，需要长期用药[1]。社区慢性病患者存在低知晓率、低治疗率及低控制率等状况，需要进行有效预防干预，增加患者对疾病认识，配合医务人员工作，进而控制病情[2]。社区医疗卫生服务是慢性病管理的重要组成部分，有利于帮助慢性病患者纠正不正确治疗行为及就医问题[3]。家庭签约式服务是一种居民与就近社区卫生服务中心或乡镇卫生院之间的契约形式，称为“家庭医生”，通过这层关系可以进行及时、连续、安全有效的服务模式，加上慢性病高危人群接受家庭签约服务后一定程度上能促进患者综合就医率，减少慢性疾病发生，进而提高居民生活水平[4-5]。因此本研究重点探讨家庭医生签约服务的居家护理模式在社区老年慢性病患者管理中的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年8月在本院诊治的老年慢性病患者115例。纳入标准：(1)经确诊为慢性疾病，至少合并有一种慢性疾病；(2)在社区居住超过半年；(3)年龄60～78岁；(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)患有严重肢体障碍；(2)患有严重精神类疾病；(3)患有脑卒中；(4)意识模糊，存在沟通障碍。采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组59例，其中男25例，女34例；年龄62～78岁，平均(69.32±6.10)岁；慢性病类型：高血压25例、心血管疾病11例、慢性阻塞性肺疾病10例、糖尿病8例、胃肠道疾病5例。对照组56例，其中男24例，女32例；年龄61～77岁，平均(69.74±6.33)岁；慢性病类型：高血压24例、心血管疾病10例、慢性阻塞性肺疾病9例、糖尿病7例、胃肠道疾病6例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组采用常规社区康复护理模式，定期在社区公告栏宣传慢性病、运动及饮食等相关知识，不定时举办义诊活动，并对存在慢性疾病的患者进行健康教育，叮嘱其定期复查并正确引导患者形成良好的健康饮食和锻炼习惯。

观察组采用家庭医生签约服务的居家护理模式：(1)签约。老年慢性病患者与家庭医生在相互了解的情况下签订家庭医生服务协议，协议内容包括服务方式、双方责任、义务及服务期限等，同时患者可自行选择医生。(2)建立档案及进行危险因素分析。家庭医生与老年慢性病患者签订服务协议后，家庭医生会根据患者性别、年龄、联系方式、住址、症状及体征、病史等建立个人档案，并进行危险因素分析，包括吸烟、饮酒、高热量饮食、运动量过少及心理压力等。(3)制订干预措施。家庭医生根据患者危险因素评估针对性制订护理干预，首先对有嗜酒、吸烟的患者，叮嘱患者及早戒除；对饮食不规律、不健康的患者制订健康饮食计划，控制盐类、糖类、脂肪等摄入量，合理补充膳食纤维、蛋白质；对运动较少的患者制订合理运动计划，包括运动类型、运动方式、运动频率及运动时间等；对有较重负面心理的患者及时进行心理疏导，引导患者自述，从本质上了解产生负面心理的原因，家庭医生与家属及时给予鼓励，多沟通交流，帮助患者建立治疗信心。(4)追踪管理。通过微信、电话、短信等多种方式开展健康管理工作，定期向患者提供健康宣传材料，通过微信向患者发送健康知识，解决患者日常困难与问题；每周1次电话随访向患者了解具体情况；每个月1次定期上门开展健康指导工作，及时更改不良生活方式，并测定血脂、血压、血糖等指标，对干预效果进行评估，根据评估结果适当调整干预措施。

1.3观察指标 (1)健康知识调查问卷：干预前、干预3个月进行评估，包括疾病基本认知、疾病态度、应对方式、行为认知等，每个条目0～5分，总分0～100分，得分越高，表示患者健康知识掌握程度越高。本调查量表经信效度检验，总量表Cronbach′s α系数为0.918，分半系数为0.837，各分量表α系数为0.701～0.852，说明本量表与分量表内部一致性符合标准。(2)生活质量评估：干预前、干预3个月采用生活质量量表[6]评估，包括躯体健康、心理健康、社会支持利用度、睡眠质量，每项总分100分，得分越高表示生活质量越好。(3)危险因素存在情况：统计吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼的患者例数。(4)自我控制与依从性评估：干预前、干预3个月进行自我控制评估，根据慢性病患者特点自行设计(经信效度检验Cronbach′s α系数为0.924)，共6个维度，24个条目，包括膳食控制、运动管理、血糖监测、药物治疗、体质量管理、定期复查，总分100分，得分越高表示自我控制能力越好。干预前、干预3个月采用依从性量表[7]评估，总分100分，得分越高表示依从性越好。

2 结 果

2.1两组干预前后健康知识掌握程度评分比较 两组干预前健康知识掌握程度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组健康知识掌握程度评分均高于干预前，且观察组健康知识掌握程度评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后健康知识掌握程度评分比较分)

2.2两组干预前后生活质量比较 两组干预前生活质量评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组躯体健康、心理健康、社会支持利用度、睡眠质量得分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后生活质量比较分)

2.3两组干预前后危险因素存在情况比较 两组干预前吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼占比差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼占比均低于干预前，且观察组吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼占比低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组干预前后危险因素存在情况比较[ n(%)]

2.4两组干预前后自我控制与依从性评分比较 两组干预前自我控制、依从性评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，两组自我控制、依从性评分均高于干预前，且观察组自我控制、依从性评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组干预前后自我控制与依从性评分比较分)

3 讨 论

近年来，我国老龄化现象日趋增加，慢性病发生率也呈上升趋势，其医疗费用也急剧增加，加重了社会及家庭经济负担[8]。有研究表明，至2011年，国内慢性病负担在国家疾病总负担占比高达68%，迫切需要开展慢性病预防和控制工作[9]。慢性病治疗周期长、起效慢、病情反复、难治愈，严重威胁患者日常生活质量，加上老年患者抵抗力低下、日渐衰老更容易受慢性病影响[10]。因此开展积极、有效的老年健康综合服务，制订合理干预措施，一定程度上能够控制疾病，改善慢性病患者预后。

家庭医生签约服务是近年来开展的新型社区护理服务模式，家庭医生与患者在自愿情况下签订服务协议，并通过家庭医生为患者建立健康档案，准确、有效评估患者病情及健康状况，提供上门服务[11-13]。家庭医生还需要与患者建立良好医患关系，双方保留长期联系方式，便于沟通，定期开展健康教育，向患者及家属普及慢性病相关知识，纠正患者不良生活行为及不良用药习惯，进而提高患者治疗依从性[14-15]。本研究结果表示，干预3个月后，观察组健康知识掌握程度评分、躯体健康、心理健康、社会支持利用度、睡眠质量得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可能是家庭医生签约服务范围在社区，医生为主，以家庭为单位实施全面健康管理，家庭医生根据患者具体情况制订针对性治疗计划，定期开展健康指导工作，并在此过程中评估患者病情，不断调整干预措施，进而提高了老年慢性病患者健康知识掌握度和生活质量。家庭医生签约服务以老年慢性病人群作为服务主体，通过整理患者家庭信息及个人信息，更加直观了解患者生活习惯及疾病特征，纠正患者不利于疾病治疗的不良生活习惯，培养良好生活习惯，最大限度控制病情，缓解危险因素对疾病的不利影响[16-17]。本研究结果表示，干预3个月后，观察组吸烟饮酒、不良饮食、缺乏锻炼占比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，自我控制、依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示家庭医生签约式服务通过微信、电话、短信等多种方式进行随访，向患者提供健康知识、解决患者日常困难与问题，每个月1次的定期上门健康指导，检测血脂、血压、血糖等指标，让患者在不经意间主动配合家庭医生，降低危险因素发生风险，提高了自我控制能力及依从性。

综上所述，基于家庭医生签约服务的居家护理模式可提高社区老年慢性病患者健康知识掌握度，提高生活质量，降低危险因素发生风险，同时还能提高自我控制与依从性。