rhBMP-2联合自体骨椎间融合治疗脊柱结核的疗效观察

陈在飞，王明昌，吴文旭，张文博，李国栋，高应印

(遵义市中医院骨科，贵州遵义 563100)

表1 两组一般资料比较

脊柱结核是肺外结核的主要类型之一，好发于胸腰椎。病灶清除、植骨融合、内固定是脊柱结核最常用的术式之一，为彻底清除病灶，椎体会出现不同程度的骨缺损，需要进行植骨融合，而如何促进骨性融合对提升手术预后具有重要意义[1]。人骨形态发生蛋白能够诱导骨细胞前体细胞、骨髓基质干细胞等分化为成骨细胞，具有骨形成诱导作用，重组人骨形态发生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2,rhBMP-2)既往在脊柱融合中的运用主要集中在腰椎退行性疾病椎间融合术方面，在脊柱结核手术中少有报道[2]。本院近年在脊柱结核手术中采用rhBMP-2联合自体骨椎间融合，获得了满意效果，现进行以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月～2020年1月本院收治的56例脊柱结核患者，均采用病灶清除、植骨融合、内固定的治疗原则，根据植骨方式不同进行分组：26例采用常规自体骨植骨融合，设为对照组；30例采用rhBMP-2联合自体骨植骨融合，设为观察组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法

对照组采用病灶清除、自体骨植骨融合、内固定治疗。术前2周进行HRZE方案四联治疗，即异烟肼(300 mg)、比嗪酰胺(1500 mg)、利福平(450 mg)、乙胺丁醇(750 mg)，若存在活动性肺结核者需治疗3～4 周；给予营养支持治疗，治疗内科疾病，对低蛋白血症、贫血等进行支持治疗。全麻后取俯卧位，悬空腹部，基于病变节段位置作后正中切口。以症状较重、椎体骨质破坏较严重的一侧作为病灶清除侧，进行常规椎旁肌剥离，显露患病节段椎体及邻近椎体的关节突与椎板，在患病节段上下邻近1～2个椎体进行椎弓根置钉；对侧采用Wiltse入路置入椎弓根钉并采用连接棒临时固定。若双侧脓肿较重，则需将双侧椎旁肌剥离，清除脓肿后置钉。根据椎体破坏严重程度，选择经椎间孔或经椎弓根入路，从侧后方将前中柱结核病灶清除，清除范围包括死骨、脓液、残留椎间盘组织以及其他坏死组织，并根据患者具体情况选择椎管内减压。采用生理盐水冲洗，并采用混合液(异烟肼0.3 g、链霉素2 g)进行局部浸润处理，钉棒撑开矫正后，在椎体间作植骨床，植入自体碎骨、髂骨碎骨(加入链霉素1 g，异烟肼0.3 g)或将骨颗粒填入钛笼，检查内固定物及支撑体位置，明确位置良好后，对钉棒系统锁紧固定。留置负压引流管后缝合切口，引流、抗感染治疗1～2d后根据患者情况佩戴支具下床。术后进行抗结核治疗1年以上，定期复查，加强营养。观察组手术步骤及方案与对照组基本一致，但采用rhBMP-2联合自体骨椎间融合，即在植骨碎骨中添加1mg的rhBMP-2并混匀。

1.3 观察指标

记录两组患者围手术期指标，比较术前、术后6个月、术后12个月的VAS评分、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平以及椎间融合率；随访1～3年，平均(1.86±0.34)年，比较两组末次随访时的脊髓损伤ASIA分级[3]改善情况。

1.4 统计学分析

2 结果

两组术中出血量、手术时间、住院天数以及围术期并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组术后6个月、术后12个月的VAS评分、ESR、血清CRP水平均逐渐降低，术后6个月观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，但组间其他指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6个月骨性融合率显著高于对照组(P<0.05)，术后12个月时差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组末次随访ASIA分级较术前均显著改善(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组围术期情况比较

表3 两组随访指标比较

表4 两组ASIA分级比较

3 讨论

rhBMP-2是当前已发现BMP家族中效应最强的成员，其能刺激相关干细胞到骨缺损区域并诱导成骨，已被证明能加快骨折愈合提升椎间融合率[4]。目前，脊柱外科领域rhBMP-2在脊柱退行性变疾病以及脊柱爆裂性骨折手术中的疗效及安全性已经得到证实；例如陆文忠等[5]报道rhBMP-2用于经椎间孔腰椎融合术中能缩短椎间植骨融合时间；许健等[6]报道rhBMP-2能缩短A型胸腰椎骨折患者骨折愈合时间，促进椎体稳定性的恢复。rhBMP-2在脊柱结核的临床运用中还少有报道，但在动物实验中，rhBMP-2被证实能促进兔脊柱结核的植骨融合[7-8]。

本研究显示，两组术后6个月、术后12个月的VAS评分、ESR、血清CRP水平均逐渐降低(P<0.05)，观察组术后12个月时骨性融合率为90.00%、对照组为84.62%，差异无统计学意义(P>0.05)，说明采用病灶清除、植骨融合、内固定治疗脊柱骨折的近期疗效良好，自体骨植骨融合率较高。但观察组术后6个月骨性融合率显著高于对照组(P<0.05)，提示rhBMP-2能够促进骨性融合。笔者认为，rhBMP-2主要通过以下机制促进骨融合：BMP-2是成骨过程中重要的细胞外信号分子，具有较强的诱导成骨细胞分化作用，能够促进骨形成；BMP-2能诱导骨髓基质细胞以及血管周围未分化的间充质细胞向软骨细胞及成骨细胞分化，加快骨细胞增殖，最终通过合成胶原、形成钙化骨组织，促进骨缺损内原位或异位骨的形成，具有较强的独立诱导成骨效应[9-10]。李奭慧[11]认为，rhBMP-2在自体骨椎间融合过程中主要发挥诱导成骨作用，加快对自体椎板、棘突、髂骨骨粒的吸收速度；同时，rhBMP-2能够刺激成骨干细胞迁移至植骨区域，加快局部成骨，进而促进骨性融合，缩短融合时间。

对比随访指标，两组ASIA分级、ESR、血清CRP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，其原因在于，对照组虽然骨性融合速度不及观察组，但1年内也能获得较佳的骨性融合效果，同时两组结核病灶清除彻底，围手术期抗结核治疗规范，因此，综合手术效果并未出现显著差异。但值得注意的是，术后6个月观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，可能原因在于：术后6个月时rhBMP-2促进骨性融合，减轻了脊柱不稳引起的相关疼痛；另外，有观点认为，对于椎体骨缺损较大的患者，更快达到骨性融合有利于维持节段稳定性，以尽早开展功能锻炼，对于患者肢体功能恢复、提升生存质量均具有积极意义[12]。

既往有关于rhBMP-2大量运用造成骨溶解、异位骨化、逆行性射精等不良影响，甚至存在潜在的致癌风险[13]。本研究两组患者并发症差异无统计学意义(P>0.05)，其安全性能够得到保障，主要是由于本研究仅使用1mg的rhBMP-2混于植骨骨粒中，总用量较低，能够显著降低上述rhBMP-2不良影响的产生风险。