支气管镜在下呼吸道感染病原学诊断中的应用价值▲

邓忠天 邹兰科 陈丽娜

(梧州市红十字会医院呼吸内科，广西梧州市 543000)

下呼吸道感染常见的病原微生物有支原体、病毒、细菌等，表现为支气管炎、肺部炎症、支气管扩张等病症，症状主要有咳嗽、咳痰、呼吸困难等。病原学诊断对于指导下呼吸道感染的治疗至关重要[1]，只有准确诊断出引起感染的病原体，才能正确使用抗生素，有效避免抗生素的不合理使用或滥用。精准的病原学诊断可缩短病程、降低治疗成本。目前，更多的是通过采集血液、胸腔积液、痰液、支气管肺泡灌洗液等样本进行下呼吸道感染病原微生物诊断[2-4]。本研究采用纤维支气管镜肺泡灌洗和无菌吸痰管采集患者感染部位的分泌物，分别通过定性培养和定量培养进行病原学诊断。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月1日至2020年3月31日在我院就诊的92例下呼吸道感染患者。纳入标准：(1)经检查确诊为下呼吸道感染；(2)培养标本未受污染；(3)年龄18～69岁，可耐受纤维支气管镜检查。排除标准：(1)严重精神疾病患者；(2)合并其他部位感染者；(3)具有支气管操作禁忌证者，如活动性大咯血、气管重度狭窄等。研究对象均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 (1)利用一次性无菌吸痰管(苏州市百世康医疗器械有限公司)采集痰液标本：将有真空控制装置的锥头接至临床中心负压引导管，吸痰的导管端送入患者嘴内并插入气管中，无菌吸痰管末端连接无菌痰液收集器收集痰液标本。采集到的标本立刻送检验室检测，然后对合格的标本进行细菌培养。(2)纤维支气管镜肺泡灌洗：利用纤维支气管镜 (日本奥林巴斯BF-1TQ170型)进行样本采集，先行支气管灌洗，收集灌洗液，进行痰培养。具体步骤如下：纤维支气管镜事先消毒，患者取仰卧位，采用2%利多卡因喷雾对咽喉及鼻腔等部位进行局麻，纤维支气管镜经口腔或鼻插入，连接DRE型可控式吸痰管(宝鸡市德尔医疗器械制造有限责任公司)，支气管镜到达采样区后，插入保护性支气管肺泡灌洗导管，进入采样支气管的亚段，向气囊内注入约为1.5 mL气体，气囊充盈并成功封堵亚段支气管腔。向灌洗腔道内注入37 ℃灭菌生理盐水30～50 mL，冲掉远端聚乙二醇塞，反复冲洗3～5次，记录液体回收量 (回收率≥40%、总生理盐水量≤300 mL)。每次灌洗后，采用50～80 mmHg负压间断点吸，并将回收灌洗液置于常温无菌容器内，立即送检，进行细菌培养。

1.2.2 病原菌鉴定与药敏试验 将合格痰标本和肺泡灌洗液标本进行病原菌培养，采用全自动微生物分析仪鉴定病原菌，采用K-B纸片琼脂扩散法判断药物敏感性。根据美国临床试验室标准化协会/美国临床实验室标准化委员会2013年标准进行结果判读[5-6]。中国医学菌株保存中心提供质控菌株：铜绿假单胞菌(ATCC 27855)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、大肠埃希菌(ATCC 25922)、鲍氏不动杆菌(ATCC 19606)、表皮葡萄糖球菌(ATCC 12228)、金黄色葡萄糖球菌(ATCC 25923)等。

1.3 观察指标 对比两种采集方法的标本合格率、病原菌的阳性检出率及分布情况。合格标本判断：鳞状上皮细胞数量在10个或以下/低倍视野，中性粒细胞数量在25个或以上/低倍视野为合格，反之为不合格[7]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种采集方法的标本合格率及病原菌阳性检出率比较 纤维支气管镜肺泡灌洗的标本合格率为97.83%(90/92)，高于无菌吸痰管吸痰的70.65%(65/92)，差异有统计学意义(χ2=25.584，P<0.001)。纤维支气管镜肺泡灌洗的病原菌阳性检出率为86.67%(78/90)，高于无菌吸痰管吸痰的47.69%(31/65)，差异有统计学意义(χ2=27.470，P<0.001)。

2.2 下呼吸道感染标本的病原菌分布情况 无菌吸痰管吸痰的31例阳性患者共检出56株病原菌，其中革兰阴性菌占比为58.93%；纤维支气管镜肺泡灌洗的78例阳性患者共检出101株病原菌，其中革兰阴性菌占比为66.34%。两组革兰阴性菌均以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主。见表1。

表1 下呼吸道感染标本的病原菌分布情况

2.3 两种采集方法的一致率分析 使用两种采样方法对同一患者进行采样，其中一种方法标本不合格则被纳入检出细菌不一致。最终两种采集方法的一致率为44.57%(41/92)，其中阳性结果28例，阴性结果13例。

3 讨 论

对下呼吸道感染分泌物标本的采集方法较多，无菌吸痰是临床最常用的方法之一。但由于无菌吸痰需要使用到无菌吸痰管，受限于吸痰管的长度，难以采集到亚段支气管病灶的分泌物[8-9]。无菌吸痰管在采集标本的过程中需要经过大气道， 这些地方往往存在定植菌，会对样本造成一定的污染，影响结果判读，这也是无菌吸痰培养在诊断病原菌方面特异度和灵敏度较低的原因之一。纤维支气管镜肺泡灌洗相对于无菌吸痰法，可准确到达下呼吸道感染病灶[10]，在操作过程中不易受杂菌的污染，能准确获取病原学标本，标本合格率和病原菌的诊断率都很高，提高了病原菌诊断的特异度和灵敏度，为准确选择抗生素提供参考依据，更有利于指导临床治疗[11]。

本研究发现，纤维支气管镜肺泡灌洗的标本合格率为97.83%，明显高于无菌吸痰管吸痰的70.65%，差异有统计学意义(P<0.05) ；纤维支气管镜肺泡灌洗的病原菌阳性检出率为86.67% (78/90)，高于无菌吸痰管的47.69%(31/65)， 差异有统计学意义 (P<0.05)。提示纤维支气管镜肺泡灌洗在下呼吸道感染病原学诊断中的价值高于无菌吸痰管吸痰，与陈肖华、黄晗等[8-9]报道的结果一致。本研究中纤维支气管镜肺泡灌洗检出病原菌101株，无菌吸痰管吸痰检出病原菌56株。下呼吸道感染患者的病原菌以革兰阴性菌为主，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，与文献报道一致[10-11]。

综上所述， 采用纤维支气管镜肺泡灌洗诊断下呼吸道感染病原学，具有标本合格率高、诊断准确率高等优势，值得推广运用。