桥接系统与锁定钢板治疗不稳定型骨盆前环骨折的临床效果比较▲

范 宁 李德春 罗一军 陈 强 刘一江 邓八豹 黄中杰 罗书钜 林贞桦

(1 玉林市第一人民医院骨关节外科，广西玉林市 537000；2 广西壮族自治区人民医院创伤显微手外科，广西南宁市 530012)

骨盆是连接躯干和下肢的重要结构，骨盆骨折约占全身骨折的6%～8%[1-2]，其中前环损伤占多数。前环骨折包括前环的耻骨联合、耻骨、坐骨骨折。骨盆前环骨折的保守治疗常因骨折愈合差、并发症多，易导致腰骶部生物力学失衡而形成慢性疼痛[3]。传统的骨盆骨折切开复位手术创伤大、手术时间长、出血多、易出现神经和血管损伤[4]。近年来，微创技术治疗骨盆骨折逐渐成为临床医生的共同目标[5]。本研究应用桥接系统微创治疗不稳定型骨盆前环骨折，可有效减轻手术创伤且患者术后功能恢复良好。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我科2015年3月至2019年 12月收治的骨盆前环骨折患者42例随机分为桥接组和钢板组，每组21例。所有患者均为新鲜闭合性骨盆前环骨折，无重要血管、神经损伤。桥接组男13例，女8例；年龄15～62(35.6±3.5)岁；按照Tile骨盆骨折分型[6]：B1型6例，B2型7例，B3型3例，C1型3例，C2型2例 。钢板组男15例，女6例；年龄16～64(32.8±2.7)岁；按照Tile骨盆骨折分型：B1型3例，B2型9例 ，B3型4例，C1型3例，C2型2例。纳入标准：(1)骨盆平片、CT三维重建诊断明确，骨折分型为Tile分型B、C型；(2)均由专业创伤小组全程评估并治疗；(3)均为非开放性损伤；(4)患者资料齐全，并在知情同意书上签名。排除标准：(1)伴有严重基础疾病，如心血管、肝肾疾病者；(2)生命体征不稳定者；(3)涉及多处骨盆骨折者；(4)合并神经症状，需手术减压者；(5)有精神疾病不能耐受手术者；(6)恶性肿瘤患者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

1.2.1 桥接组 采用桥接系统对不稳定型骨盆前环骨折患者行微创手术内固定治疗。手术方法：(1)桥接系统置于骨膜表面固定(适用于前环骨折移位明显需要复位的不稳定骨折)。根据术前定位体表标记确定的钉、棒固定位置，做数个微创小切口，长约2～4 cm，钝性分离肌肉间隙至骨膜浅面，分离出安装桥接系统的棒和固定夹块的隧道，闭合或有限切开骨折断端。用预弯好的连接棒从皮肤小切口进入，沿着骨膜表面隧道从髂前上棘到耻骨联合，C臂机透视确定连接棒及夹块位置满意后置入螺钉，完成骨折复位固定。盐水冲洗创口，放置引流管，缝合创口，包扎。(2)桥接系统置于皮下固定(适用于前环骨折移位不明显的不稳定骨折)。单侧不稳定型前环骨折采用髂前上棘和耻骨联合两点固定；双侧不稳定型前环骨折采用双侧髂前上棘和耻骨联合三点固定。精准体表定位后，于髂前上棘前内侧，股外侧皮神经外侧做2 cm微创切口；耻骨联合前正中做约3 cm切口。于深筋膜下、腹股沟韧带浅面小心钝性分离形成皮下隧道(注意不损伤腹壁下血管)，置入桥接系统的棒及内固定夹块，透视精准定位后螺钉固定，缝合创口。

1.2.2 钢板组 采用骨盆锁定钢板螺钉内固定。常规骨盆手术入路(Pfannenstiel入路、改良的Stoppa入路等)，逐层切开，钝性分离肌肉间隙至骨膜，剥离并显露骨折断端，C臂机透视确认骨盆前环骨折复位情况，达到复位标准后，置入钢板，塑形，确认螺钉固定位置，拧入螺钉固定，止血，置入引流管，分层缝合创口。

1.2.3 术后处理 两组患者术后48 h均常规用抗生素预防感染。术后24 h拔除引流管，术后8～10 d拆线。术后3 d行影像学检查明确骨折复位、固定情况。术后定期追踪患者功能恢复情况。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、骨折愈合时间、Majeed评分及临床表现；观察记录两组患者感染、出血、行走疼痛、下肢静脉血栓形成等相关并发症情况。Majeed评分[4]总分100分，包括站立、疼痛、工作、坐立和性生活5个方面，评分越高说明肢体功能恢复越好[5]。临床疗效分级标准[6]：包括临床表现及Majeed评分，分为4个等级，见表1。

表1 临床疗效分级标准

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验或确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标及术后肢体功能、并发症发生情况比较 所有患者均获得2～12个月术后随访，两组患者术中均无并发症发生。桥接组患者手术时间、术中出血量、切口长度及骨折愈合时间均少/短于钢板组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。根据Majeed评分标准[4]，桥接组和钢板组患者术后肢体功能优良率分别为90.48%、85.71%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。钢板组有1例术后并发切口感染，1例出现下肢静脉血栓形成，桥接组无上述相关并发症出现。

表2 两组患者手术相关指标的比较 (x±s)

表3 两组患者术后肢体功能比较 (n)

2.2 典型病例 37岁男性患者，车祸伤，骨盆多发骨折。术前X线片及CT三维重建见骨盆前环明显骨折移位，骨折不稳定。术中行微创桥接系统内固定，术后复查及CT三维重建提示骨折桥接固定，且复位良好。见图1、图2、图3。

图1 术前X线片和CT三维重建

图2 术中X线透视及微创操作

图3 术后复位及内固定效果

3 讨 论

骨盆是人体承重的重要器官，完整的骨盆环能支撑脊柱，并且完成躯体力量的传导，以保护盆腔脏器、神经、血管。骨盆环中相对薄弱的部分是骨盆前环，因此前环骨折也是骨盆骨折最多见的类型。骨盆前环损伤的手术指征[7]包括旋转不稳定但垂直稳定(Tile B型)的骨折伴耻骨联合分离>2.5 cm；耻骨支骨折移位>2 cm；伴有明显下肢不等长>1.5 cm的其他旋转不稳定骨盆骨折；需联合固定前后环的不稳定型骨盆损伤。闭合复位外固定及切开复位内固定是临床治疗骨盆前环骨折的两种主要方法。有学者研究[8]指出，对于前后环不稳定骨折，前环外固定架不能提供足够的固定强度，不能完全满足骨盆稳定的作用。同时也有文献报道外固定架固定有高达50%的钉道感染率[9-10]。因此，外固定已不建议作为骨盆前环不稳定骨折的终末固定方式，但患者病情危重无法耐受内固定手术，或对于开放骨折患者，外固定支架固定仍是选择之一。传统的骨盆前环骨折切开复位内固定手术,即经髂腹股沟入路内固定手术，其创面大，操作复杂，出血多，容易损伤神经、血管，术后并发症多。因此，寻找一种创伤小、操作简单、效果好、学习曲线短、适应证更广泛的手术方式及内固定理念是临床医生的共同追求。本研究采用桥接系统，借助 C臂机透视定位等辅助手段行不稳定型骨盆前环骨折的微创手术治疗，可有效控制医源性的再损伤、出血，减少并发症，减轻患者的痛苦，促进骨折的愈合，利于患者功能恢复。

桥接系统微创内固定治疗骨盆前环骨折是基于术中精准定位，有限切开皮肤，行皮下或肌间隙钝性分离形成操作空间及内固定隧道，置入内固定系统的钉、棒、夹块，在C臂机透视下灵巧操作、准确复位并固定而完成的手术。手术要点：患者取平卧位，术中能屈伸髋关节，使髂腰肌、髂血管及股神经处于松弛状态，有利于术中置入桥接系统。根据患者的体形及骨折具体情况设计切口长度，C臂机透视下准确定位，有限切开皮肤；闭合或有限显露骨折断端，撬拨复位骨折，使骨折移位<4 mm；重点恢复骨盆前环的稳定性，避免过分追求骨折的解剖复位而增加手术创伤及并发症。通过C臂机X线透视检查骨折边缘的复位情况，用前屈棒通过隧道进入，沿着骨膜表面或皮下隧道从骨折边缘插入到另一端，使其与骨面良好贴合，置入数个固定块、螺钉固定，完成手术。本手术亦可经两个或三个微创小切口经皮下隧道完成，这样创伤更小。术中避免损伤股外侧皮神经和股神经。注意事项：在行术前检查时，对所有不稳定型骨盆前环骨折的患者进行骨盆CT血管造影检查，增加延迟成像，明确是否有“死亡冠”，其为腹壁上血管与闭孔血管的变异交通，存在率为10%～30%[11-12]，在术中损伤该血管的情况下，断端回缩后止血困难、出血量大，可能导致严重的后果。

在本研究病例中，有2例患者应用了3D打印体外建模技术指导手术。术前行64排薄层CT扫描及三维重建，建模后用专用材料通过3D打印机，打印出1 ∶1的模型。依据模型选定棒的型号及适宜的长度，进行预塑形，使棒与骨盆骨折复位后需要固定的部位相贴合、匹配，同时确定固定夹块的数量、位置、方向和相应位置螺钉的长度，消毒，以备术中直接使用。术中按计划进行手术。该技术明显提高了手术的精准度，缩短手术时间，减少出血。因此3D打印技术体外建模指导骨盆前环骨折的微创手术操作具有理念和技术上的优势，可取得良好的临床效果，有助于术者对骨盆骨折的三维理解、制订个体化的手术计划[13-14]。

本研究中桥接组的手术时间、切口长度、骨折愈合时间、术中出血量均短/少于钢板组(均P<0.05)。钢板组出现2例术后并发症，桥接组无术后并发症出现。以上提示桥接系统微创内固定治疗骨盆前环骨折的临床效果显著，在对骨折部位进行有效复位固定的同时，手术用时短，术中出血量少，减少了手术造成的严重并发症的发生，更有利于患者的术后恢复，保证了治疗的安全有效。

笔者通过查阅文献及回顾分析病例资料总结出桥接系统微创治疗不稳定型骨盆前环骨折的优点：(1)桥接系统由圆柱形棒、锁定夹块及锁定钉组成，可通过不同桥接方向成形，适用于骨盆骨折复杂多变的形态；(2)螺丝和夹块采用锁紧结构，使固定性增强；(3)不要求骨盆表面完全贴合；(4)避免过多的软组织损伤而影响血液供应，有助于骨折愈合；(5)桥接系统的固定螺钉可以向多个方向放置，减少误伤及并发症，同时也降低了手术操作技术难度，增加了手术技术灵活性，提高了手术效率与安全性；(6)桥接系统连接棒位置表浅，可以放置于皮下，术中仅需小切口，置入固定钉并插入连接棒，螺钉锁定固定块即可，从而大大缩短手术切口长度，减少术中出血；(7)桥接系统于术中真正实现微创、弹性固定、动力固定、桥接固定；(8)对于不同个体可选择不同规格的棒、夹块和螺钉，实现个性化骨折内固定。

综上所述，桥接系统在微创治疗不稳定型骨盆前环骨折手术中，可以减轻手术创伤，减少出血，缩短手术时间，提高手术精准度和手术效率，减少并发症，利于骨折愈合和骨盆功能恢复。