自我角色认同护理结合音乐疗法在恢复期精神分裂症患者中的应用

赵静

(阜阳市第三人民医院老年医学科，安徽 阜阳 236015)

精神分裂症是由遗传、环境等多种因素引起的严重精神障碍慢性病[1]，全球患病率约0.28%，且男性多于女性[1-2]。该病治愈率低，复发率高，达到临床康复患者不足20%，极大的影响患者社会生活。近年来，在精神分裂症的常规药物治疗基础上融合多种精神心理学治疗成为该病的治疗趋势，心理疗法逐渐发挥出不可替代的独特作用。自我松弛音乐疗法是精神科常见治疗手段，自我松弛音乐刺激大脑皮质，能够有效缓解患者的紧张、不安、恐惧等负性情绪[3]。现代心理学研究[4]发现，精神分裂症伴随心理、思维、认知等多方面异常，社会功能低下，患者通常存在自我角色紊乱，自我角色认知缺乏。国外有研究[5]表明，对精神分裂症患者加强自我角色认同有助于提高其社会交往能力，进而改善精神病症状，而国内有关自我角色认同护理结合自我松弛音乐疗法治疗精神分裂症的应用研究鲜有报道。本研究旨在探讨在常规住院护理基础上实施自我角色认同护理结合自我松弛音乐疗法对精神分裂症患者精神症状、病情、认知功能的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月至2019年12月阜阳市第三人民医院收治的61例恢复期精神分裂症患者为研究对象，根据护理干预方式不同分为对照组(n=31)和实验组(n=30)，患者均为男性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

纳入标准：(1)符合精神分裂症的诊断标准[6]；(2)年龄≥18岁；(3)研究期间患者处于恢复期，精神病性症状基本恢复；(4)患者无认知功能障碍，可以配合研究；(5)具有小学以上文化程度，沟通交流正常。排除标准：(1)痴呆病史；(2)恶性肿瘤病史；(3)合并严重慢性病；(4)酗酒或药物成瘾等；(5)先天性精神发育异常；(6)个人生活无法自理。

1.2 方法

对照组实施常规住院护理及自我松弛音乐疗法干预。常规住院护理措施：发放抗精神病药物并监督患者服药，做好饮食护理，预防自杀、自伤、毁物、外走等安全问题，密切观察患者的精神状态、躯体情况、治疗效果以及不良反应。自我松弛音乐疗法措施：采用集中治疗的形式，每次5～10例患者，在安静的环境下，排除杂念，保持深慢呼吸，放松身体。(1)首先做音乐疗法的准备工作，先开始接触疗法，医师将自己和患者的手轻轻接触合在一起，患者闭上眼睛想象医师是自己最亲近的人，患者尽情地诉说自己的心事，医师认真聆听不打断。(2)进行空中作画疗法，患者闭上眼睛，想象自己面前有一块画布，将内心最郁闷的一件事情画出来，充分表达患者的情绪。(3)开始播放一段激昂的音乐，让患者想象自己是歌唱家的肺，随着音乐一起歌唱，越投入越好。(4)放一段欢快的舞曲，所有精神病患者围成一个圈跳舞，大家跟着学舞蹈动作。(5)放一段泉水潺潺的音乐，医师引导想象，指导语：想象自己在泉水边，看着泉水缓缓流淌；然后播放舒缓的音乐，指导语：想象自己是一片树叶，或者想象自己是一点水滴随着河流流入大海。实验组在对照组基础上，实施自我角色认同护理，具体包括：(1)自我角色确定：包括家庭角色、职业角色、业余爱好角色、个人成就性角色。护士首先与患者进行一对一的访谈，初步评估患者属于何种自我角色；(2)针对患者不同的角色类型，实施不同的干预方法：①家庭角色患者：由于患者封闭式住院，可以将患者居家情景和常用物品拍摄成视频或照片，让患者观看，激起患者兴趣，引导患者回忆物品的功能、使用情景、时间地点，回忆起日常居家生活。观看家庭成员旧照，让患者辨认家庭成员，回想起家庭关系，并根据照片回忆当时的情景事件，加深患者对自身家庭角色的认知。②职业角色：了解患者自身职业类别，模拟患者工作场景。比如患者是教师，半教室氛围，指导患者想象自己是教师授课，并让护士和其他患者扮演学生课堂提问，营造活跃的课堂氛围。③业余爱好角色：鼓励患者培养业余爱好，转移患者的注意力。④个人成就性角色：患者曾经取得的比赛获奖证书、奖牌等，鼓励患者回忆当时获奖的原因、情景，激发患者的荣誉感。通过上述内容，逐渐使患者自身角色认知感加深，明白我是谁？我是怎么样的人？我的愿望和理想是什么？我应该怎样去实现？以此正确认知自我并增加患者归属感。两组患者干预时间均为2个月。

1.3 观察指标

干预前、干预1个月及2个月后，观察以下指标：(1)病情严重程度：采用简明精神病评定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)[7]评估，包含18个条目；无=0分，很轻=1分，轻度=2分，中度=3分，偏重=4分，重度=5分，极重=6分；得分越高表示病情越重；(2)精神症状：采用阳性症状评定量表(scale for assessment of positive symptom，SAPS)、阴性症状评定量表(scale for assessment of negative symptom，SANS)[8]评估，其中SAPS 34个条目，SANS 24个条目；无=0分，可疑=1分，轻度=2分，中度=3分，显著=4分，严重=5分，得分越高表示精神症状越重；(3)疗效：采用临床总体印象量表(clinical global impression scale，CGI)[9]评估，包含1个条目；显著进步=1分，进步=2分，稍进步=3分，无变化=4分，稍恶化=5分，恶化=6分，严重恶化=7分；得分越低表示疗效越好；(4)精神科护士评价：采用护士用住院病人观察量表(nurses’observation scale for inpatient evaluation，NOSIE)[10]评估，包括精神异常、行为障碍、病情演变共 30个条目；无=0，有时=1，较常=2，经常=3，几乎总是=4；评分包括因子分、总积极因素分、总消极因素分和病情总分；病情总分=128+总积极因素得分-总消极因素得分。得分越高表示患者病情恢复越好、精神症状越轻；(5)智力及认知功能：分别采用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)[11]、瑞文标准推理量表(raven’s standard progressive matrices，RAVEN)[12]评估。其中MMSE 11个项目，分值0～30分，得分越高表示智力越正常；RAVEN 60个项目，分值0～60分，得分越高表示认知功能越正常。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者病情严重程度比较

两组患者BPRS评分组间与时间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，两组患者BPRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月及2个月后，两组患者BPRS评分呈下降趋势，且均低于干预前(P<0.05)，实验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者病情严重程度比较分)

2.2 两组患者精神症状比较

两组患者SAPS、SANS评分组间与时间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，两组患者SAPS、SANS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月及2个月后，两组患者SAPS、SANS评分呈下降趋势，且均低于干预前(P<0.05)，实验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者精神症状比较分)

2.3 两组患者疗效比较

两组患者CGI评分组间与时间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，两组患者CGI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月及2个月后，两组患者CGI评分呈下降趋势，且均低于干预前(P<0.05)，实验组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者疗效比较分)

2.4 两组患者精神科护士评价比较

两组患者NOSIE评分组间与时间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，实两组患者NOSIE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月及2个月后，两组患者NOSIE评分呈上升趋势，且均高于干预前(P<0.05)，实验组高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者精神科护士评价比较分)

2.5 两组患者智力及认知功能比较

两组患者MMSE、RAVEN评分组间与时间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。干预前，两组患者MMSE、RAVEN量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预1个月及2个月后，两组患者MMSE、RAVEN评分呈上升趋势，且均高于干预前(P<0.05)，实验组高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者智力及认知功能比较分)

3 讨论

精神分裂症常发作于青壮年，表现为个性改变、精神活动异常、认知能力受损，且患者病情难以捉摸，复杂多变。该病需要抗精神病药物及心理治疗师其他支持系统多个方面共同治疗，其中急性阶段以药物治疗为主，但不良反应较多，患者可能因无法耐受，难以坚持服药。采取一定的心理康复措施有助于改善患者的认知功能、提高其社会适应能力，也能有效预防复发。

音乐疗法是治疗精神分裂症的有效方法，在临床上多采取自我松弛音乐疗法，通过舒缓、愉快的音乐引导患者想象、放松心情。本研究结果显示，对照组接受自我松弛音乐疗法干预1个月及2个月后 BPRS、SAPS、SANS、CGI评分均低于干预前(P<0.05)，NOSIE、MMSE、RAVEN量表评分均高于干预前(P<0.05)，说明患者的精神病症状有效缓解，病情得到良好控制，认知功能恢复，与Ertekin等[13]研究相符。自我松弛音乐疗法治疗的机制有：(1)和谐的音乐刺激大脑皮层，调节神经内分泌系统，指挥全身细胞进行微振运动，恢复机体正常的生理频率；(2)大脑皮层释放多巴胺和内啡肽，激活大脑的“奖赏通路”，调节机体情绪体验，使人感到快乐，增强愉悦感；(3)大脑皮层调节机体交感神经，改善自主神经紊乱，扩张脑血管，改善脑血流，在一定程度上减轻了精神分裂症的生理病因。

自我角色认同护理在躁狂症[14]、双相情感障碍[15]初步应用效果良好，但在精神分裂症的理论构建与应用研究仍有待深入探讨。国外研究[16]发现，精神分裂症患者普遍存在社会功能异常，可能与自我角色认同缺失有关。美国精神病心理学家艾瑞克森的心理社会发展学说表示，精神分裂症是自我认同与角色紊乱的高危人群，缺乏自我目标和自我价值感，自卑敏感，表现为与社会环境的格格不入。耶鲁大学心理学家玛西娅发展了艾瑞克森的自我角色认同理论，提出了自我认同模型，即对生理、社会角色、心理上的自我认知，其中自我角色认知就包括自己在社会关系中的地位、人际关系中的角色等。基于这一理论，本研究对实验组患者开展自我角色认同护理，在干预1个月及2个月后，实验组的BPRS、SAPS、SANS、CGI量表评分均低于对照组(P<0.05)，NOSIE、MMSE、RAVEN量表评分均高于对照组(P<0.05)，即患者的精神病阳性与阴性症状减轻，病情严重程度下降，异常精神行为减弱，而且认知功能逐渐恢复，社会功能得到改善。纪红玉等[17]研究也表明，自我角色认同护理能明显提高康复期精神分裂症患者的韦氏成人智力量表评分，患者的认知功能及生活质量得到极大改善。

自我角色认同护理通过逐渐培养患者的自我角色认同感，帮助患者逐渐得到自我认同，理智的看待并接受自己，巩固自信与自尊，体会到自我价值和社会的接受，在心理学层面上可以逐步缓解精神分裂症患者的社会心理异常，从而起到治疗疾病的作用。郁京萍等[18]研究对伴有严重激越行为的精神分裂症患者实施6个月的自我角色认同护理干预，除了有效减轻精神病阳性与阴性症状外，躯体性攻击行为、语言性激越行为评分下降，患者的激越行为有效缓解，提高了患者的社会交往能力。精神分裂症患者遵医嘱性差、不配合治疗的主要原因是患者存在病耻感，害怕社会大众对精神疾病的歧视。金燕等[19]研究认为，自我角色认同护理能够有效减轻精神分裂症患者的病耻感，促进社会功能的康复。

综上，恢复期精神分裂症患者在常规住院护理基础上采用自我角色认同护理结合自我松弛音乐疗法有利于减轻精神症状，改善病情，提高认知功能，值得推广。