中医临床医师与药师联合专病门诊服务模式探索

汪蓓 季敏 王志辉 万瑾 王飞 孙子杭

摘 要 目的：探索中医临床药师门诊服务的新模式和为患者提供专病化服务的新途径。方法：开设中药临床药师-中医联合门诊，为积聚病（乳腺肿瘤）患者提供临床诊疗和中药学服务。结果：通过联合门诊，对积聚病（乳腺肿瘤）患者用药更具个体化，药学监护更直接，有效提高患者满意度。结论：中药临床药师-中医联合门诊有利于提升中医用药的合理性、规范性和药学监护的个体性，有利于提升医师与药师业务的融合性。

关键词 中药临床药师 中医药联合门诊 药学服务 乳腺癌

中图分类号：R197.1； R197.4 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）11-0057-03

Exploration of the service mode of joint-outpatient service between TCM clinicians and pharmacists*

WANG Bei**， JI Min***， WANG Zhihui， WAN Jin， WANG Fei， SUN Zihang

（Department of Pharmacy， the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yangpu District， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore a new mode of outpatient service for clinical pharmacists of traditional Chinese medicine （TCM） and a new way to provide specialized services for patients. Methods： A joint-outpatient service between TCM clinicians and pharmacists was set up to provide clinical diagnosis and treatment and Chinese pharmacy services for patients with accumulation disease （breast tumor）. Results： Through the joint-outpatient service， the medication for the patients was more individualized， and the pharmaceutical care was more direct， which could effectively improve the patient satisfaction. Conclusion： The rationality and standardization of TCM medication， the individuality of pharmaceutical care and the integration between physicians and pharmacists can be all improved through the join-outpatient service.

KEy WORDS clinical pharmacist of traditional Chinese medicine； pharmaceutical service in outpatient clinics； pharmaceutical service； breast cancer

中医药是祖国传统文化隗宝，由于中医药自身的独特性、复杂性、中医临床应用的经验性、单人单方的特殊性，再加之与现代医学理论结合，中西药联合使用的过程中，中药使用的安全性渐渐显现出其重要[1]。保证临床中药应用的安全、有效，防止和最大限度地减少中药的不良反应，促进临床合理用药，保障患者用药安全，是今后中药临床药学领域的工作重点。由于我国中药临床药学刚刚起步，中药临床药师所开展的药学服务没有固定的模式可以参考，本文根据我院开展的药学门诊：中药临床药师-中医联合门诊的工作实践，探索药学门诊工作服务新模式，探索为积聚病（乳腺肿瘤）患者提供的专病化服务新途径，进行专病收集病例汇总分析，与广大中药临床药师共同学习探讨，以期提高中药临床药学的服务水准。

1 资料与方法

基于我院临床药学门诊的情况，创新建立中药临床药师-中医联合门诊，与临床中医师协作，收集专病积聚病（乳腺肿瘤）病例，将就诊涉及的患者年龄、手术方案、化疗方案、中西药联合用药方案、用药监护等输入 Excel 表格，配合我院“中药饮片智能化审方平台（系统）”对数据进行统计分析。

2 结果与讨论

2.1 创新建立中药临床药学联合门诊

我院自2016年起不断探索建设药学服务门诊，建立中药临床药师-中医联合门诊，规范中药临床药师工作标准，通过德尔菲法设定了中药临床药师-中医联合门诊就诊流程图（图1）。联合门诊能与中医师同步了解患者病情、病因、病机，收集患者既往用药史，把原来滞后的用药建议提前到中医师辨证组方的同时，得到第一手反馈，收集分析整理跟踪中药饮片的不良反应，建立专病档案，完善中药饮片相关用药反馈。

2.2 建立药学专病档案

鉴于国内尚未有统一标准的药学专病档案模式，中药临床药师根據积聚病（乳腺肿瘤）专病的特点，结合中医师意见建立专病药学监护登记表。配合我院“中药饮片智能化审方平台（系统）”，深度挖掘、分析点评专病中药饮片处方。

2.3 中药临床药师-中医联合门诊专病档案情况分析

2.3.1 专病药学监护基本内情况

联合门诊自2019年1月起收集专病档案，以积聚病（乳腺肿瘤）中医药连续治疗1月起收入档案，现已收入病例94例。患者年龄43～81岁，集中于60～70岁年龄段，本次病例收集发现积聚病（乳腺肿瘤）发病高峰在45～64岁，与吴菲等[2]对上海市乳腺癌分析的疾病情况相符，有积聚病（乳腺肿瘤）家族史的患者得病率较高[3]。

2.3.2 专病药学监护用药分析

收集的94例积聚病（乳腺肿瘤）专病病例中，单用中药饮片治疗患者为63例（67.0%），中药饮片与西药联用患者为31例（33.0%），患者联用内分泌药分别为他莫昔芬、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑和依西美坦）[4-5]。

积聚病（乳腺肿瘤）专病中药饮片归经频次统计发现，归属肝经最多，依次为肝经（46.9%）、脾经（45.98%）、胃经（40.95%）、肺经（37.50%）、肾经（24.50%）、心经（21.08%）、大肠经（12.03%）、胆经（9.50%）膀胱经（7.34%）、小肠经（5.17%）、心包经（2.13%）和三焦经（0.96%），与马云飞等[6]研究一致，中药辅助治疗乳腺癌的过程中从肝论治，占主导地位，脾、胃、肺、肾、心。王泰渊等[7]分析中医药治疗乳腺癌的临床研究发现，中医证型分布频率肝郁型为最高，女子以肝为先天，肝为刚脏，主疏泄，调畅气机。情志失调，郁怒伤肝，则肝失疏泄。

积聚病（乳腺肿瘤）专病中药饮片使用频次居前10位的分别为柴胡、茯苓、白芍、枳壳、薏苡仁、半枝莲、鸡内金、郁金、酸枣仁、百合（表1）。柴胡具有疏肝解郁、纾解少阳之功且能疏通三焦和胃，并以其引经之功，将药力通过经络直达病所，起到消肿止痛，散瘀化结之作用[8]。陈琼等[9]通过现代药理学方式验证了柴胡治疗乳腺癌的靶点及作用方式。

2.3.3 专病个体化用药方案

在联合专科门诊中，中药临床药师不仅要学习乳腺肿瘤的治疗指南[10]，还需具备相关的专科药学知识，掌握专科药物的药理作用、药动学知识及中西药联合用药的安全性、相互作用及使用禁忌等知识。案例：患者，66岁，于2017年行乳腺导管原位癌根治术后，放疗12次，一诊诊断为痰浊中阻，蕴毒内聚证，治法祛痰化浊，疏肝清肺；二诊，中药临床药师整理既往用药史，发现患者内分泌药物长期使用后出现，潮热，汗出，失眠等症状，向中医师建议结合他莫昔芬不良反应，对症施治予二仙汤合逍遥散加减，中医师采纳意见，患者服用1月后，潮热，失眠症状改善。

2.3.4 专病药学随访分析

专病药学随访内容：①了解记录患者当前服药情况，及时解答患者的疑问，第一时间发现患者降低服药依从性的想法，并给予解释安抚；②发现并评估患者用药不良反应，实施针对性指导；③交流服药期间的感受，调节患者急切康复的情绪；④指导服药期间饮食起居。

本研究分别在治疗的3个月、6个月发放患者满意度调查表，患者满意度由97.3%上升为99.8%。

2.4 中药临床药师工作总结

结合我院开展的联合门诊中取得的经验，针对现阶段中药临床药师工作中常见的问题，对此次专病药学服务做如下总结。

2.4.1 需兼备中西药学知识

中药临床药师对于中医基础理论知识的运用尚有不足，但在中药知识方面具有明显优势，因此中药临床药师可以结合自身学科的特点，在临床中西医结合治疗过程中起到重要桥梁作用。

2.4.2 专病用药监护及健康指导

在专病用药监护的随访工作中，中药临床药师除了关心患者用药的不良反应，更肩负用药宣传教育工作的责任，对患者服药后相关反馈采取个体化的指导，有患者服用中药后，发现胃肠道不适症状，中药临床药师结合患者中药饮片处方，了解患者的煎药方式及生活习惯，建议患者改变服药次数，如：以1日1剂水煎2次后分3次服用，减少每次服用量，并建议饭后1 h温服中药，患者采纳后，改善了症状，提高了患者服药依从性。在积聚病（乳腺肿瘤）专病随访中，根据专病特点，中药临床药师结合季节等实际情况给予生活方式的指导，如避免摄入咖啡、酒等刺激性饮料及食物[11]；穿着棉质的衣物，以宽松舒适为宜；指导患者坚持适当的有氧运动，帮助改善睡眠等。

3 结语

通过理论与实践相结合，中药临床药师-中医联合门诊为就诊患者提供“医药一体化”的一站式门诊服务，有利于提升中医用药的合理性、规范性和药学监护的个体性，有利于提升医师与药师业务的融合性，提高整个医疗服务质量。在此次联合门诊实际工作中发现，中药临床药师应具备相关的中、西医药学知识，特别关注对症治疗、中西药间相互作用和药物之间的配伍禁忌等；同时需具备良好的沟通能力，与中医师协同发挥作用，从而提供更优质的药学服务。中药临床药师在临床工作中担任着重要职责，开展药学服务不仅需借鉴临床药师模式，尤其要结合中医药特色，贴近患者，服务于患者，将传统中医药思维与现代医药理念融会贯通，走具有中医药特色临床药学服务道路。

参考文献

[1] 唐洪梅， 涂星， 熊芬， 等. 中药不良反应的现状分析及应对策略探讨[J]. 中国药师， 2015， 18（7）： 76-79.

[2] 吴菲， 何丹丹， 赵根明， 等. 上海市女性乳腺癌危险因素分析与风险预测模型研究 [J]. 中华肿瘤防治杂志， 2017， 24（12）： 795-801； 807.

[3] 郑艳敏， 沈月平， 刘银梅， 等. 中国女性乳腺癌危险因素Meta分析[J]. 中国公共卫生， 2012， 28（12）： 1645-1648.

[4] 石磊， 陈占红， 王晓稼. 2018年美国ASCO年会晚期乳腺癌内分泌治疗进展[J]. 中国肿瘤临床， 2018， 45（18）： 7-9.

[5] 邵志敏， 刘引. 2018年美国临床肿瘤学会年会：乳腺癌研究最新进展[J]. 中华乳腺病杂志（电子版）， 2018， 12（6）： 10-14.

[6] 马云飞， 孙旭， 杨永， 等. 乳腺癌的中医证型及用药规律研究[J]. 西部中医药， 2017， 30（1）： 46-48.

[7] 王泰渊. 中医药治疗乳腺癌相关文献证治用药之规律研究[D]. 南京： 南京中医药大学， 2012.

[8] 胡升芳， 陈红风， 谷焕鹏， 等. 柴胡配伍解毒化浊药对乳腺癌引经增效的实验研究[J]. 云南中医中药杂志， 2015， 36（6）： 83-85.

[9] 陈琼， 吴兴， 刘新梅. 柴胡多组分协同治疗乳腺癌作用机制的网络药理学研究[J]. 海南医学院学报， 2020， 26（5）： 334-339.

[10] 国家卫生健康委办公厅. 关于印发原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范（2018年版）的通知[EB/OL]. （2018-12-21）[2020-01-01]. www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201812/ b21802b199814ab7b1219b87de0cae51.shtml.

[11] 刘朋， 王芙荣， 纪立伟， 等. 212例他莫昔芬不良反应回顾性分析[J]. 中國药物应用与监测， 2011， 8（6）： 366-368.

[12] 赵越. 饮食习惯与女性乳腺癌关系调查[J]. 中国卫生产业， 2016（28）： 59-61.