多囊卵巢综合征的中医分型及针灸治疗

王景潇 李嘉 沈卫东

摘 要 多囊卵巢综合征临床表现复杂多样，病机复杂，诊断和治疗存在较大争议，还可引起许多近期及远期并发症。目前已知的药物治疗效果有限，对远期并发症的发生并无积极预防作用，且不良反应大，停药后复发率高。多囊卵巢综合征的治疗缺乏理想的方法，长期以来是妇科研究中的热点、难点问题。本文就多囊卵巢综合征的中医分型及针灸治疗做一综述，以期为进一步研究提供参考和借鉴。

关键词 多囊卵巢综合征 针灸 现状 中医

中图分类号：R217.9； R246.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）13-0032-03

TCM classification and acupuncture treatment of polycystic ovary syndrome

WANG Jingxiao1， LI Jia2， SHEN Weidong1，3

（1. Department of Accupuncture， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2. Department of Accupuncture， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China； 3. Institute of Acupuncture and Anesthesia， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）

ABSTRACT Clinical manifestations of polycystic ovary syndrome are complex and diverse， the pathogenesis is complex and its diagnosis and treatment are controversial， which can also cause many short-term and long-term complications. The currently known drugs have limited therapeutic effects and no active preventive effect on the occurrence of long-term complications， and furthermore have more adverse reactions and high recurrence rate after drug withdrawal. The treatment of polycystic ovary syndrome lacks an ideal method， and it has long been a hot and difficult problem in gynecological research. This article summarizes the TCM classification and acupuncture treatment of polycystic ovary syndrome， hoping to provide reference for the further research.

KEy WORDS polycystic ovary syndrome； acupuncture； current status； Chinese medicine

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种与遗传、内分泌、心理焦虑及代谢异常相关的复杂性疾病。以高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症，以及排卵功能不良甚至丧失为主要特点，临床常见伴有肥胖、痤疮、多毛、月经后期、月经稀发、闭经、不孕等症状，是一种高发于青春期、育龄期女性的疾病，几乎可见于女性整个生命周期。随着社会压力的增大、生活环境的改变，PCOS的发病率也在逐年递增。但由于其病因的复杂性、多重性，以及临床表现的异质性，对于产生PCOS的病理机制尚未完全明确。

1 PCOS的认知进展

PCOS作为一种发病多因性、临床表现异质性的内分泌紊乱性妇科疾病，对其最早的报道可见于1845年，Chereau在其研究报告中提及了对于某些闭经女性的卵巢呈囊性硬化改变的重要发现。1935年，Stein和Leventhal报告了7例以“闭经、毛发和多囊卵巢增大”为特点的与无排卵相关的综合征病例，并将该疾病命名为S-L综合征。1970年后，随着放射免疫测定法的应用逐渐广泛，有研究者发现，该类病例患者的血清性激素变化往往呈现以雄激素增加为特征的临床表现，同时，由于其同步存在黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）异常增加而促卵泡生成激素（follicle-stimulating hormone， FSH）正常甚至降低的现象，从而导致LH/ FSH比值异常增高。但是，此项血清性激素的改变并不是PCOS患者特异性的临床表现形式，甚至，有些PCOS 患者，其血清雄激素或黄体生成激素并不呈现升高现象。因此，研究者们以患者卵巢组织学变化的特点为主，将该病命名为PCOS。1990年，美国国立卫生研究院首次定义了PCOS的诊断，并将“高雄激素血症”和“排卵障碍”作为诊断PCOS的必备条件，被称为美国国立卫生研究院/肯尼迪国家儿童健康与人类发展研究所（National Institutes of Health/Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health & Human Development， NIH/NICHD）标准。但其中并没有涉及对于卵巢多囊样改变的描述。直到2003年欧洲人类生殖和胚胎学协会/美国生殖医学协会（European Society for Human Reproduction/American Society of Reproductive Medicine，ESHRE/ASMR）在鹿特丹专题会议中，对PCOS作出了新的定义，将“卵巢多囊样改变”列入诊断标准，被称为2003年鹿特丹标准，并在此后经历了不断的修订和补充，成为了目前较为公认的诊断标准。在此期间，也出现了其他多种诊断标准，2006年美国雄激素协会制定了以高雄激素血症为必备条件的诊断标准。2011年中华医学会妇产科学会内分泌学组基于对国内PCOS患者的流行病学调查，结合中国临床医生实践，制定了PCOS的中国诊断标准。该标准要求需经过对详细的病史询问、完善的体格检查和实验室及各项辅助检查后，才能确定PCOS的诊断；该标准还明确了在诊断PCOS的必须条件中必须包含“月经稀发、闭经或不规则性子宫出血”的临床表现，在此基础上，如符合高雄激素血症的生化或临床表现，或符合PCOS的超声表现，并排除其他可能引起高雄激素血症以及可能导致排卵异常的疾病，方可确诊[1]。由此可见，对于PCOS的认识是一个不断前进、完善的过程。

2 现代医学对PCOS的诊疗现状

临床经过长期的探索、积累、总结发现，PCOS是一种内分泌疾病和代谢疾病，具有遗传异质性，具有病因和临床表现的多样性。根据现代医学研究、分析，PCOS的特点多表现为雄激素过多和长期无排卵。其产生的主要机制是：受体或受体后缺陷引起的胰岛素抵抗，导致胰岛素（insulin， INS）分泌过多；卵泡膜细胞增生、体积增大并产生大量雄激素；雄激素转化而来的长期相对增高的雌激素水平改变下丘脑-垂体轴的调控进而引起LH的增高。增加的雄激素、INS及 LH共同作用，产生恶性循环，导致了卵泡的发育及排卵障碍，引起多毛、痤疮、月经周期异常和不育[2]。育龄妇女PCOS的患病率为5%～10%，占无排卵性不育患者的50%～70%，约占接受辅助生殖技术患者的50%[3]。此外，PCOS还会引起一系列长期并发症，如妊娠合并症（自然流产、妊娠高血压）、代谢综合征等，并可导致心血管疾病、糖尿病、肿瘤等疾病发生率增加[4-5]。因此，PCOS的症状一般从青春期前后就可以开始出现，各种症状在不同年龄段有不同的特征表现，并可持续至绝经前后。

PCOS的治疗，既要纠正多毛、痤疮、建立排卵性月經周期、改善内膜环境、达到怀孕的目的，更要考虑预防远期可能发生的子宫内膜癌、乳腺癌、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病等并发症，是个相当复杂的、存在很多变化因素的综合性疾病。

PCOS的影响因素众多，临床上至今尚未形成针对该疾病的根除性治疗的确切方案。目前，西药多采用促进排卵、调节激素及相关表面症状上的对症处理。但是，治疗效果有限、手术创伤大、对远期并发症的发生无积极的预防作用，且不良反应大，停药后或术后仍容易复发，对于妊娠率的改善也没有确切的数据支持，综合疗效上没有明显优势，缺乏理想的诊疗方案[6]。

3 中医对PCOS病因、病机的认识

如何应用中医理论，明确其证型和治则、治法，尝试通过中医的理法方药、整体观来诊疗这一具有综合性、复杂性、贯穿于女性生命周期多个关键时期的难治性疾病，是我们目前需要解决的难题，也是中医学的优势所在。然而，在中国中医古藉文献中并无“多囊卵巢综合征”的病名记载，因此，无法照搬采用，但根据其闭经或月经稀发或月经失调、多毛、肥胖等证候，可知其与中医“闭经”“月经后期”“月经失调”“不孕”等诸多病证均存在相似之处，可以在相关的文献记载中有所借鉴，并得到相应的启示。

“肾藏精，为先天之本，主生长发育与生殖。”早在《素问·上古天真论》中，就认识到了肾作为“先天之本”“主生殖”，在女子生长发育和生殖功能方面的重要作用，并提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”关于肾与女子生长发育、月经至竭、生殖功能的关系，历代医家也多有论述。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”《医学正传》曰：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”因此可以推知，肾虚应该是引起 PCOS的根本原因。女子以血为本，气血以周流调畅为顺，如《医学入门妇人科》中所言：“女子之血，实所以宰生生化化之机也。方其未成胎也，则此血周流而不息，应期而至。及其既成胎也，则此血荣养于内，以护其胎。”又因肾主骨生髓，髓生血，精血互化、血液运行、濡养赖肾精元气的蒸腾气化推动。肾中阴阳相配，体用相和，阴精充沛，温煦有源，促使气化有常，周而复始， 气血旺盛流畅。反之，如若先天肾气不足，天癸亏乏，则精不化血，冲任血海匮乏，从而致使卵泡发育障碍，导致发生闭经、月经迟发等临床症状。或肾阳虚、命门火衰，则气化无力，温煦乏源，无力温煦、推动、激发脏气，以致气化不利，气机升降出入失常，血失流畅而迟滞，气结血瘀，阻于脉道而血不得下，从而引发月经过少，甚至闭经。

叶天士在《临证指南医案》亦有论及“女子以肝为先天”。清·费伯雄曾曰：“盖缘肝为血海，又当冲脉，故尤以女科为重。”肝主藏血，经、孕、产、乳，均以血为用，而肝为血脏，责无旁贷。肝肾同居下焦，肾主封藏，肝主疏泄，肾水上滋肝木，肝气下疏肾精，肝肾协调，经侯如期，胎孕乃成。故而，也进一步解释了，PCOS多以青春期发病，多源于青春期肝气偏旺，易于拂郁，日久则郁而生热，形成肝经实热之证，因而其多表现为心烦、性急易躁、多毛、面部痤疮、形体壮实等临床症状。可见，PCOS的致病因素中，肝气郁结、失于疏泄，亦是引起各项临床症状的常见病因。

《景岳全书·杂证谟》记载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾。所以凡是痰证，非此即彼，必与二脏有涉。”《傅青主女科》中就有记载：“妇人有身体肥胖腰涎甚多，不能受孕者，人以为气虚之过难知是湿盛之故乎而肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也。”《丹溪心法》亦有记载：“若是肥盛妇人凛受甚厚，态于酒食之人，经水不调，不能成胎谓之躯脂满溢闭塞子宫。”尤其，在PCOS患者中，常见肥胖及中心性肥胖的患者。脾虚失运，则痰浊内生，进而壅滞胞宫、冲任不调、月事不以时下。久滞成瘀，将进一步加重痰瘀互结之证。

同时，纵观各大妇科名家在治疗相关疾病中的各类医案和学术思想，朱南孙先生治以调冲任为重，以益肾温煦、补气通络为则[7]；蔡小荪教授主张周期调治，聚焦于补肾养血、化痰通络[8]；夏桂成教授同样注重调周补肾，尤其关注滋补阴肾在月经后期的运用；尤昭玲教授从肾、心、肝、脾四脏论治，治以补肾活血[9]；沈绍功教授讲求痰瘀同治、调和肾之阴阳[10]；周仲瑛教授从本论治，以健脾补肾、化痰祛瘀为则。

2018年的多囊卵巢综合征中西医结合诊断分型规范专家共识中，也将中医辨证分为：肾虚痰阻型、肾（阴）虚痰瘀阻滞型和肾虚肝郁型。

综上所述，可将PCOS归为“虚实夹杂”“本虚标实”之证。其以脾肾亏虚为本，肝郁、痰湿、瘀血为标，涉及心、脾、肝、肾等诸脏。

4 针灸治疗PCOS的穴位选择

针灸治疗PCOS以补肾、健脾、疏肝、化痰逐瘀为治则，以“经络学说”为基础，对PCOS患者进行针灸治疗。取穴上以任脉、足太阴脾经为主，取义“任主胞宫”，又“脾胃为气血生化之源”，且“脾主运化”。并据对数十部现代针灸教材中主治“同功穴”的数据统计，气海、关元、三阴交等为一级谱腧穴。其中，关元穴之“关”有闭藏之义，“元”含元真之气，皆属于任脉，关元更是作为任脉和足三阴经的交会穴，被誉为“精血之室”，擅于培肾固本，补益精血。《采艾编》亦有记载，称关元为“小肠募，三阴任脉之会。言元气之关会也，为女子蓄血之处”。关元穴位于脐下3寸，为人身元阴元阳关藏之处，补之可补肾阳，益精血，调冲任，泻之可行气通瘀，散寒止痛，故而，为补肾疏肝之主穴。三阴交为治血之要穴，是脾经的经穴，又是足三阴经之交会穴，更有“妇科圣穴”之称，能疏肝健脾、调补肝肾，镇静安神。同时，足三阴经在循行路径上，经行小腹，又与“主胞宫”的任脉和“主一身之精血”的冲脉汇聚。因而三阴交与肝、脾、肾、冲任、胞宫均密切相关，针刺三阴交能起到调节冲任及胞宫、肝、脾、肾三脏的功能，并可通过其对精血的调节，对冲任、胞宫起到有效的调补作用，因而为活血化瘀之要穴。另外，配合气海穴，补益肾气，从而进一步从根本上通调冲任，同时，可以改善下焦的不适症状。在配穴上佐以丰隆穴，取其足阳明胃经之络穴，“治痰要穴”之功，用以化痰祛湿；曲池穴位于肘部，为经气运行之大关，表里双清之要穴，通里达表，通上达下，可外清风热，内泻火邪，清热凉血活血；同时，根据“近部取穴”规律佐以经外奇穴子宫穴，调经理气；结合背俞穴随证加减，多穴合用，配合灸法，补泻兼施，以健脾化湿，疏肝理气，调节阴阳气血，促使肝脾肾三脏功能得调，气血阴阳平衡，冲任和顺。从而促进卵泡发育及排卵，提高子宫内膜容受性，从根本上改善患者月经不调、闭经、不孕的临床症狀。

临床应用此方法治疗PCOS，并于治疗结束后连续观察3个月，计算各组的排卵率、周期排卵率。同时，于治疗前后月经周期同一时期分别观察体重指数、性激素指标、子宫内膜厚度等指数，取得较为满意的疗效。

但由于该疾病体现高度的特异性，因此，其作用机制仍需进一步探索、研究。目前，临床上取穴诸多、方法繁冗，尚未形成系统化的诊疗方案或是专家共识。因此，需要更全面、更系统地以中医诊断学为基础，加以现代医学为诊断依据，从多种角度、多个维度进行对照、研究，从而建立完善的针灸治疗PCOS的规范化操作标准及疗效评定标准，更好地服务临床。

5 讨论

PCOS目前被认为是不可治愈性疾病，与西医治疗相比，中医药从整体观出发，通过对患者机体的整体调节，对于PCOS的治疗方案拥有巨大的潜力，可有效起到调节脏腑气血、改善月经周期、提升优势卵泡排卵率、提高妊娠率、降低流产率的作用。针灸作为传统医学的治疗手段，已经被广泛应用于妇科疾病的治疗，临床也越来越多地采用针灸治疗PCOS，通过PCOS的中医分型及针灸治疗的研究分析，将对PCOS的诊疗效果起到一定的推进作用。

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