城市定制型商业医疗保险中数据赋能场景应用的探索和思考——以“沪惠保”为例

陈丹沛 胡璎珞 上海市医保局

城市定制型商业医疗保险，是指以商业保险公司为主体，联合第三方运营平台，在政府相关机构的配合下推出的以相对优惠的价格向参加基本医疗保险的城乡居民和职工销售的一类医疗保险产品，其雏形为2015年深圳推出的“重特大疾病补充医疗保险”。2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“促进多层次医疗保障体系发展”“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。随后，城市定制型商业医疗保险作为促进多层次医疗保障体系发展的尝试，在各地迅速发展，且基本基于互联网保险形式推开。《中国保监会关于印发〈互联网保险业务监管暂行办法〉的通知》（保监发〔2015〕69号）提出，要“依托互联网和移动通信等技术，通过自营网络平台、第三方网络平台等订立保险合同、提供保险服务的业务”，借助互联网，城市定制型商业医疗保险实现了低价格、低投保门槛、高保障的特征。

“沪惠保”作为上海推出的首款城市定制型商业医疗保险，政策延续自2017年起试点的职工医保个人账户历年结余资金自愿购买商业医疗保险专属产品，在互联网保险的形式上，更进一步强化数据赋能、应用牵引，聚焦部门之间数据共享、同向发力，提升市民群众的体验和感受度。自2021年4月27日推出，上线24小时投保量就突破150万人；集中投保期内，投保人数合计超过739万人，广受关注。

一、产品设计理念的数据赋能场景应用

首先是变革设计理念，以社会保险的逻辑设计商业医疗保险产品。我国商业健康险长期处于保费高、赔付率低，且通常将非健康人群排除在外的尴尬局面中。商业保险为防止逆向选择，核保严格，只挑选健康人群，将真正需要获得额外保障的人群排除在外，补充作用发挥有限。而基本医保作为法定保险，通过大数法则平衡高费用人群的医疗费用，实现收支平衡。

“沪惠保”的产品设计，针对原有商业险产品“带病不能买，高龄买不起”的痛点，研究并借鉴了基本医保的逻辑来设计，以大数法则平衡必然发生的赔付风险，让老人、带病体等最需要的人群，得到保障。同时，允许投保人使用职工个人医保账户为本人及其家庭成员购买该保险的政策，也令其更易于做出购买决定。投保数据显示，有既往症者占投保人数的2.6%，60周岁以上的占投保人数的33.55%，基本实现为带病体、老年人群体提供保障的目标，健康体的投保比例也基本达到预期，能有效平衡赔付风险；使用个人医保账户支付的占投保人数的82%，且54%是为家庭成员购买（数据来源：《“沪惠保”参保大数据图解》，2021年6月10日，https://mp.weixin.qq.com/s/BT9oyy4YJJegV00qB BpNWw）。

其次是保障范围精准切中投保人需求。本市职工医保和居民医保的待遇保障均处于较高水平，但其“两纵三横”（“两纵”是指职工医保、居民医保两大基本医保险种；“三横”是指基本医保制度、补充医保制度和医疗救助制度三个层面）的多层次医疗保障体系，以及红十字会少儿住院互助基金和总工会互助保障等医疗互助，均是对医保范围内费用的报销。而医保范围外的自费医疗费用，则容易成为诱发家庭大额医疗费用支出的风险点。在对本市近年来医疗卫生总费用数据进行分析的基础上，“沪惠保”将保障责任聚焦于自费医疗费用，相对补齐多层次医疗保障体系的短板，体现出“补位”作用。同时，保障具有上海特色，涵盖质子重离子治疗费用保障充分体现了地方医疗优势。

二、产品价格的数据赋能场景应用

“沪惠保”为市民所接受的关键一点，是产品定价科学合理。在全体免核保、聚焦高额自费医疗费用的产品设计上，由于非健康体的逆向选择，如不能以尽量低的价格吸引尽可能多的人群购买，则会造成超赔风险，影响产品的可持续性。定价背后包裹着一道非常复杂的逻辑计算题。本市医保行政部门的优势在于长期积累的相对全量的医保费用数据，在保证数据安全的基础上，共保体成立精算组，发出精准数据“请求”，由医保部门协助商保公司，利用全量医保费用数据修正测算模型，进行多轮精算。精算过程中，曾出现过200多元、300多元的价格博弈，多部门、多机构几番测算、讨论，通过医保数据的穿透，让保险公司在定价上更为精准，充分惠民，最终将价格锁定在首年115元——一个“可以触达的最低价”。医保部门以个人医保账户购买商业保险的政策为支持，以团体投保的优势压低价格、统一保费，实现较低保费、较高保障，达到价格与可持续的平衡，并得到市场认可。

三、服务全流程的数据赋能场景应用

通过医保、银保监、大数据等部门的数据共享，以及共保体的协同，“沪惠保”实现投保、理赔、服务等全过程的数据赋能。

一是通过大数据中心信息和技术优势，在“一网通办”基础上，用数字化思维、数字化方式全面推进全流程的业务再造、管理再造和服务再造，加快建立适应数字化需求的发展环境。“沪惠保”通过随申办、支付宝、微保、微信公众号等渠道，实现投保、交费、保单信息查询、理赔、给付等保险全过程的网络化，其中健康体与非健康体通过投保时授权查询医保大病标签直接获得，减少人工审核偏差，以数据调用的形式解决偏差，提高了投保体验度和准确性。“沪惠保”投保方便可及，从技术上减少了销售等中间环节费用，体现为产品的保费降低、让利于民。

二是在保护个人安全隐私的基础上，实现智能赔付。共保体搭建统一平台，实现投保入口、服务、咨询投诉及理赔管理统一。投保人可以通过移动端在“沪惠保”公众号和随申办APP自助理赔入口拍照上传各类单证进行理赔申请，本人不会使用的，也可由亲属代为提交。“沪惠保”坚持合法、合规、合理地开展理赔服务，按照“最小可用”原则，由个人授权查询医保费用数据，在线验证，线上快速理赔，结合智能化科技手段，提高服务效率，全面提升服务体验度及满意度。

四、采用完全共保形式，实现行业数据赋能场景应用

“沪惠保”采用共保体模式，由中国太保寿险上海分公司首席承保，中国人寿、新华保险、平安养老险、人保健康、泰康养老、平安健康险、太平养老、建信人寿等公司的上海分公司共同承保，创新地采用风险共担模式，按承保份额分摊风险和保费，具有统一的标准，包括统一承保、统一出单、统一理赔、统一服务标准等。从机制上保障项目的可持续运营及发展，分散风险、降低成本、形成合力，最大限度地保障投保人权益，通过数据交换和共享，既凝聚太保牵头的9家商保公司之力，又实现风险共担，让项目更有持续性。

在数据应用场景中，共保体也重视解决老年人等特殊群体“数字鸿沟”问题，从用户视角出发，充分考虑用户体验，在业务流程中，让广大市民可感、可知、可及。共保体设置了专门的客服咨询电话（4008955550）和咨询专席，接听市民群众关于“沪惠保”的咨询问讯。共保体各成员单位在沪所有网点共同向参保人开放服务，在线下协助特殊群体进行投保和理赔报案，既统一服务标准，又发挥众家之长。

上海自2017年起试点职工医保个人账户历年结余资金自愿购买商业医疗保险专属产品，经过近5年的实践积累，在个人医保账户购买商业保险的政策框架下，“沪惠保”既是专属产品的延伸和发展，也是上海强化数据赋能生活应用场景，通过医保数据惠民、数据共享和数据利用，社保+商保合作推动多层次医疗保障体系发展的探索。