多发性骨髓瘤皮肤浸润一例

吴延延 吴银华 王 苏 孙青苗 乔建军 方 红

浙江大学医学院附属第一医院,杭州，310003

临床资料患者，男，47岁。腰背部散在结节半月余，无痛痒。1年前因“全身多处疼痛”入院，经相关检查后确诊多发性骨髓瘤。排除禁忌后予PCD方案(包括硼替佐米、地塞米松以及环磷酰胺)化疗，及自体干细胞移植。为行PCD方案第7疗程收入院，入院体检时发现腰背部散在结节，无痛痒不适。患者既往无其他慢性病史。家族中无类似疾病史。病程中饮食睡眠可，体重无明显变化。体格检查：患者一般情况良好，各系统检查未见明显异常，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。皮肤科检查：腰背部散在围棋至核桃大肤色隆起结节，质韧，表面光滑，无破溃，无压痛，无明显痛痒，活动度差(图1)。

图1 腰背部散在围棋大肤色结节 图2 表皮大致正常，真皮尤以中下层胶原间条索状、团块状、网状异型细胞浸润(HE,×40)

实验室检查：血钙2.30 mmol/L(2.03～2.54 mmol/L)、球蛋白21.0 g/L(20.0～35.0 g/L)；血液、尿液免疫固定电泳λ链均阳性；血清蛋白电泳：白蛋白70.2%(52.0%～68.0%)，α1 2.0%(2.0%～5.0%)、α2 11.4(6.6%～13.5%)、β 8.7%(8.5%～14.5%)、γ 7.7%(11.0%～21.0%)；尿本周蛋白阳性。取背部皮损进行组织病理学检查，结果示：表皮大致正常，真皮层胶原间可见条索状、团块状异型细胞浸润(图2)。进一步进行免疫组化检查，结果示： CD20、CD38、CD138、CD56、CD79、Mum1、Ki67、λ链阳性；CD10、CD3、CD43、κ链阴性(图3)。病理诊断：B细胞来源肿瘤，请结合临床。诊断：多发性骨髓瘤皮肤浸润。治疗：继续第七次PCD化疗，一个月后结节消退。患者行硼替佐米联合DT-PACE(包括顺铂、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷等)化疗，随访期间皮疹无复发。

图3 3a～3l:CD20、CD38、CD138、CD10、CD3、CD43、CD56、CD79、Mum1、Ki67、λ链阳性、κ链阴性(免疫组化，×100)

讨论多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞恶性增殖性疾病，发病约占血液系统肿瘤的10%[1]。MM其特征是骨髓中浆细胞恶性增殖，患者出现经典四联症“CRAB”: 血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)和骨病(bone disease)。尽管骨髓是受MM影响最常见的部位，但是浆细胞髓外浸润具有很强的预后价值。复习不同文献报道，MM皮肤浸润发生率约为2%～20%[2,3]。从确诊MM开始，浆细胞浸润皮肤可发生在疾病任何阶段，中位时间约为2.2年。在MM皮肤浸润患者中，20%以上病例中皮肤是第一个或唯一的进展部位，而且皮肤浸润通常发生在疾病晚期，预示预后不良。

MM浸润皮肤可表现为特异性和非特异性病变。特异性皮肤表现常以皮肤浆细胞瘤为主，常预示患者进入疾病晚期。皮疹表现以红-紫色瘀点、结节、丘疹或斑块为主，可能继发溃疡[2,3]。浆细胞浸润皮肤通常好发在胸部、下肢、背部和臀部，其次好发于上肢、面部等部位；但有病例报道反复皮下注射的部位、陈旧性瘢痕中出现浆细胞浸润，考虑创伤可能在浆细胞归巢皮肤中起重要作用。非特异性皮肤表现包括皮肤淀粉样变、坏疽性脓皮病、白细胞分裂性血管炎、坏死性黄色肉芽肿、硬化性水肿、Sweet综合征、角膜下脓疱性皮肤病、硬化性水肿和平面性黄斑病等多种形式[3]。MM患者皮肤中，克隆性浆细胞常浸润真皮层，可观察到结节性和弥漫性间质两种模式[2,4]。浆细胞常表现出细胞学异型性，例如在部分病例中，它们呈纺锤状，使病变呈肉瘤样外观。通过免疫组织化学分析，增殖的浆细胞对CD79a，CD138和EMA呈强阳性，而对CD38和CD43的免疫表达则较弱。MM皮肤浸润患者体内，肿瘤性浆细胞可产生IgA、IgG、IgD等多种单克隆免疫球蛋白[2,5]。正常浆细胞表面几乎不表达CD56，MM肿瘤细胞表面CD56 的阳性率可达70%～80%[6]，CD56可锚定骨髓瘤细胞介导肿瘤细胞归巢，限制其向髓外侵袭[7]。理论上认为CD56 阳性的多发性骨髓瘤患者预后更好。

MM目前仍无法治愈, 多选择化疗手段进行治疗。指南指出[8]新诊断MM如有CRAB表现，经有效的诱导治疗后应将自体造血干细胞移植治疗(autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT)作为首选。诱导加入达雷妥尤单抗，或可提高诱导治疗疗效，但在我国尚未获批作为初诊MM患者的一线治疗。对于首次复发的MM患者，治疗目标是延长无进展生存期，获得最大程度的缓解。在患者可以耐受的情况下，指南推荐选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗的3～4药联合化疗。有条件者，可序贯ASCT。本例患者确诊后继续化疗，皮损缓解。但进一步治疗方案则需相应专科深入探讨。