抗凝治疗量表用于心脏机械瓣膜置换术后患者的信效度检验

易一乐，柏晓玲，谢贵华，李业涛，成忠莎，陆雅洁，滕娟，张羽，胡微，万艳平

心脏瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜疾病的有效手段之一，临床上超过80%患者接受机械瓣膜置换术(Mechanical Heart Valve Replacement，MHVR)[1]。但术后需要终生抗凝治疗，常用的抗凝药为华法林。为评估患者对华法林抗凝治疗的满意度，2012年Cano等[2]研发抗凝治疗量表(Anti-Clot Treatment Scale, ACTS)，并在其他国家都得到很好的验证，包括法国[3-4]、日本[5-7]、荷兰[8]、美国[9-11]、丹麦[12]、英国[13]、印度[14]等。国内暂无报道将该量表应用于MHVR术后患者中。本研究拟将ACTS汉化，并在MHVR术后出院患者中检验其信效度，为我国医务人员评价MHVR术后出院患者的抗凝满意度提供评估工具。

1 资料与方法

1.1量表的汉化及文化调适 ACTS英文版包括感知麻烦、负担和感知效益2个维度17个条目。量表采用Likert 5级评分法进行评分，完全没有=5分，有一点=4分，中等程度=3分，相当大=2分，极其大=1分，正向问题赋分相反，得分越高表明患者对抗凝治疗越满意。英文版总量表及各条目的Cronbach′s α系数均大于0.7[2]。在获得原量表作者授权后，分别请1名英语专业老师和1名从事心外科专业的临床博士独立将原量表翻译成汉语，形成2份中文量表。再由研究小组成员一起对2份中文量表讨论，形成综合版本中文量表1。然后请1名护理专业硕士研究生和1名在澳大利亚工作的硕士研究生将综合版本中文量表回译成英文版本量表，再由研究小组将英文版本量表与原量表对比，形成综合版本中文量表2。请23名专家对条目进行评定。对20例MHVR术后患者进行预试验，了解患者能否理解每个条目的语义。最后，根据专家的建议和预试验中的问题，对条目进行修改。

1.2专家纳入标准 中级以上职称，本科学历者工龄大于10年，硕士学历者工龄大于5年。最终选取全国包括北京、安徽、湖南、广东、重庆、贵州6个省市、8所三级甲等医院和1所高等院校的23名专家。

1.3问卷的信效度检验

1.3.1对象 采取便利抽样法，抽取贵州省某三甲医院心外科2019年11月1日后出院的MHVR患者。纳入标准：①MHVR术后患者；②有完全民事行为能力，无认知功能障碍；③能完成ACTS填写；④患者知情并签署知情同意书；⑤会使用微信。排除标准：①合并其他严重的慢性病如冠心病、糖尿病、脑梗死或者脑出血后活动受限，恶性肿瘤，严重肺、肝、肾功能障碍；②视力障碍。最终纳入患者177例。

1.3.2信效度指标 ①项目分析。计算每个条目的临界比值(决断值，Critical Ratio, CR)，分析每个条目与量表总分的相关系数，删除未达到显著水平的条目。②效度评价。内容效度：根据专家对中文版量表条目进行评价，计算每个条目的内容效度指数及总条目的平均内容效度指数。结构效度：采用探索性因子分析的方法，采用主成分分析和最大方差正交旋转的方法进行因子分析。③信度评价。采用内部一致性及重测信度进行评价。内部一致性常用Cronbach′s α系数表示；重测信度采用相关系数表示。

2 结果

2.1专家基本情况 23名专家中男8人，女15人；年龄29～58(40.65±7.60)岁；工龄7～37(17.52±9.13)年；博士6人，硕士13人，本科4人；正高级职称2人，副高级12人，中级9人；从事医疗工作11人，护理工作12人。2轮专家回收率均为100%。专家权威系数为0.881。

2.2跨文化调适结果 根据专家意见及小组讨论意见，第1轮修改了16个条目，删除了1个条目。第2轮修改了5个条目。最终确定了16个条目。

2.3患者基本情况 本研究最后1例(第177例)患者纳入时间为2020年6月1日。出院时建立微信群，出院3个月时以问卷星形式发送量表于微信群嘱患者填写。3个月回访时失访7例(3.95%)，均为拒绝填写量表，有效回访170例(96.05%)。男 78例，女92例；年龄19～70(47.42±8.61)岁；汉族116例，少数民族54例；城市58例，农村112例;二尖瓣置换术9例，主动脉瓣置换术26例，双瓣置换术9例，二尖瓣置换+三尖瓣成形术74例，主动脉瓣置换+三尖瓣成形术3例，双瓣置换和三尖瓣成形术39例，二尖瓣置换+主动脉瓣成形+三尖瓣成形术2例，主动脉瓣置换+二尖瓣成形+三尖瓣成形术7例，三尖瓣置换术1例。

2.4项目分析 量表项目分析中临界比值法结果显示，所有条目的独立样本t检验t=6.432～11.869(均P=0.000)。相关分析中，所有条目与总分的相关系数均达到显著水平(r=0.529～0.793，均P=0.000)。保留所有条目。

2.5效度

2.5.1结构效度 探索性因子分析结果示，Bartlett球形检验χ2=1 063.129，P=0.000，KMO=0.872，适合做因子分析。采用主成分分析，进行方差最大旋转，获得3个特征值大于1的因子，3个因子累积方差贡献率为56.375%。3个因子分别命名为感知麻烦、负担(7条)；感知效益(4条)；活动、饮食、药物限制(5条)。所有条目无双载荷现象，见表1。

表1 抗凝治疗量表探索性因子分析结果(n=170)

2.5.2内容效度 专家函询得出条目水平的内容效度指数(I-CVI) 0.913～1.000，量表水平的内容指数(S-CVI)为0.960。

2.6信度 量表内在一致性和重测信度(20例间隔2周重测)的结果,见表2。

表2 中文版抗凝治疗量表的信度分析结果

3 讨论

本研究将原英文版ACTS经过严格的汉化及信效度检验，采用探索性因子分析，并对其进行维度划分。结果显示：中文版量表3个因子包含16个条目，具有良好的信效度；量表内容通俗易懂，完成时间5～10 min，患者能够接受。与耿彦平等[15]报道稍有出入，该研究提取了4个公因子，未删除条目，且研究对象为房颤患者。

3.1量表的项目分析 通过项目分析可以判断量表的鉴别度以及各条目之间的相关性。项目分析常采用临界比值法、相关分析法、Cronbach′s α 系数法以及因子分析法。本研究采用前面2种方法进行项目分析。临界比值结果中，所有条目独立样本t检验均大于3，说明量表的鉴别度高。本研究所有条目与总分的相关系数均达到显著水平(r>0.4)，表示所有条目与量表构念间关系密切。

3.2量表的效度分析 修订后的量表I-CVI为0.913～1.000，S-CVI为0.960，表明该量表具有良好的内容效度。本研究通过主成分分析，提取3个特征根值大于1的公因子，累积方差贡献率为56.375%，每个条目在其所属因子的载荷值为0.422～0.844，达到一般认为累积方差贡献率大于50%以及各条目在其公因子的载荷值大于0.4的判定标准[16]。表明该量表具有较好的结构效度。本研究3个因子所涉及的内容包括感知负担、麻烦，感知效益，活动、饮食、药物限制。MHVR术后患者需长期华法林抗凝治疗，该药物治疗有效范围窄，需终生复查凝血机制，一部分患者认为天天服药很麻烦，导致服药依从性差，一部分患者认为经常去医院复查是个负担，导致复查依从性差，最终导致患者的长期抗凝效果不满意。据丁征等[17]研究，接诊次数4 423例次，其中国际标准化比值在目标治疗范围内的例次只有46%。本团队前期调查的复查依从性现状发现只有58.7%患者坚持复查[18]。因此在延续性护理中，应重点关注患者认为的具体麻烦和负担，及时为患者疏导情绪，提高患者的用药依从性和复查依从性。由于华法林易受饮食、基因、环境、药物的影响，本研究中发现很多患者在日常饮食、活动以及服用其他药物时顾虑重重，导致有的患者营养不良、有的不敢日常活动、有的在必须服用其他药物时也不敢服用。因此在患者出院前和出院随访时认真做好宣教，告知饮食、活动等注意事项，并发放宣教手册。该量表从以上3个维度出发，全面评估了MHVR术后患者长期服用华法林可能出现的问题，结构及内容合理。

3.3量表的信度分析 本研究中总量表Cronbach′s α 系数为0.870，各维度的Cronbach′s α 系数分别为0.841、0.814、0.746，表明中文版ACTS有较好的内部一致性。本研究中总量表的重测信度为0.929，分量表分别为0.856、0.718、0.872，表明中文版ACTS量表有较好的稳定性。

4 小结

本研究经过严格的汉化和信效度检验，删除1个条目，得出中文版ACTS量表16个条目，3个公因子，具有较高的信效度。可以用于评价MHVR术后长期抗凝患者对抗凝治疗的满意度，通过判断不满意的因素，为实施延续治疗和护理提供参考。