CAR-T细胞免疫治疗恶性淋巴瘤病人延续护理问题及需求的质性研究

徐禄香,王林娟,贾罄竹,朱 波

1.重庆大学附属肿瘤医院，重庆400030;2.陆军军医大学第二附属医院

嵌合抗原受体T细胞治疗(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)是一种通过T细胞基因改造实现肿瘤靶向杀伤的免疫治疗技术[1-3]。国内外研究结果均提示，CAR-T细胞治疗可能是治愈恶性淋巴瘤的一种有效方法[1]。然而，CAR-T细胞治疗的毒副作用也不容忽视，如脱靶效应、细胞因子释放综合征等，每种副作用都极有可能威胁病人生命[4]。病人住院期间配备有专职的医护人员，能够及时、准确地掌握病人的病情转归，应对各种突发事件，适时调整治疗决策和护理措施，使病人的疗效和安全得到最大保障。但病人出院后仍然会面临各种因素带来的不良影响，如疾病复发、B细胞缺乏等。在Porter等[5]的研究中，接受CAR-T细胞治疗的所有病人均发生了B细胞缺乏，部分病人可持续4年之久，B细胞缺乏导致病人免疫功能低下，从而导致感染等一系列并发症。良好的延续护理服务对病人疾病康复、及时发现并处理并发症等至关重要。本研究旨在对CAR-T细胞临床试验治疗恶性淋巴瘤病人延续护理问题及需求进行质性研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，于2018年1月—2019年6月抽取重庆市某三级甲等医院肿瘤科接受CAR-T细胞治疗并接受随访持续3个月的8例恶性淋巴瘤病人及8名病人主要照顾者。病人编号P1～P8,其中男5例、女3例；年龄21～74(51.5±17.3)岁；婚姻状况：已婚6例、未婚1例、离异1例；医疗费别：医保6例，新城农合2例；居住地：本市市区3例、本市县城2例，外地市区、县城、乡镇各1例，其他一般资料详见表1。主要照顾者编号Z1～Z8,其中，女5人，男3人；年龄26～61(47.5±13.4)岁；有1人协助照顾者2例，无协助照顾者6人；每周照顾时间≥3 d者6人，<3 d者2人，其他一般资料详见表2。

表1 病人一般资料

表2 主要照顾者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法

采用质性研究中的现象学研究方法，采用一对一、面对面、半结构式、深度访谈的方式收集资料。访谈前向病人详细解释访谈的目的、方法、持续时间及内容，获得病人及其家属的理解和同意并签署知情同意书，并承诺用编码替代姓名，绝对保护病人隐私。访谈安排在病人接受CAR-T治疗第3个月入院复查时，在安静、舒适的专设房间内进行。按照制定的访谈提纲，均采用开放式提问方式开展访谈，内容包括：①CAR-T细胞治疗给您和家人带来了哪些影响？②治疗后有哪些是您比较担心的？③您希望得到哪些指导和帮助？④您希望通过何种途径得到这些指导和帮助？每例病人访谈时间20～60 min，访谈全程录音，确保资料收集的完整性。样本量以资料信息达到饱和、无新主题出现为止。

1.2.2 资料整理与分析

每次访谈结束后，在24 h内将录音资料转录成书面资料。采用Nvivo 7.0质性治疗分析统计软件进行整理；资料分析过程采用Colaizzi关于现象学资料七步分析法，包括：①仔细阅读书面资料；②提取与研究相关的重要陈述；③将重要陈述进行编码；④将编码归类；⑤整合所得结果，进行详细描述；⑥浓缩详细的描述，升华形成主题；⑦返回研究对象求证，最后确定主题。

2 结果

2.1 主题一：病人自我管理问题

2.1.1 疾病管理知识缺乏

2.1.1.1 缺乏CAR-T细胞治疗相关知识

病人均表示对CAR-T细胞治疗信息了解甚少，渴望医务人员能够为院外病人继续答疑解惑。P1：“住院期间医生说治疗后会出现发热、血压下降、肌肉酸痛等不良反应，出院以后不知道还会不会出现这些或者其他的不良反应。”P4:“我已经接受治疗3个月了，右侧腹股沟这里的包块还没有完全消失，CAR-T细胞还在发挥作用吗？”P6：“我想用中药调理，但是不知道会不会影响治疗的效果。”

2.1.1.2 缺乏症状识别知识

病人出院后无法识别出现的症状与治疗是否相关，症状识别能力不足。P1：“出院时没有贫血，最近复查血常规却发现贫血了，是不是因为进食差导致的？”P2:“出现过几次肌肉酸痛，不知道是不是治疗引起的，住院的时候护士说用了升白细胞的针也会肌肉酸痛。”

2.1.2 症状管理意识淡薄

病人院外疾病管理仍然依赖医务人员，自我管理意识淡薄。P4：“右侧腹股沟的包块有时会隐痛，痛的时候我就打电话问医生该怎么办。”P5：“偶尔会头晕，一般持续几分钟就不晕了，所以没管它。”

2.1.3 生活管理行为弱化，社会角色缺如

CAR-T细胞治疗病人均经历多个周期的化疗和放疗，经历了治疗-复发-再治疗的过程，在疾病治疗过程中，依赖家属的照护，自信心减弱，日常生活管理行为弱化，社会角色缺如。P2：“化疗结束后我换了一个轻松的工作，疾病复发后就辞职了，接受CAR-T细胞治疗后，一直不敢去上班。”P3：“儿子请了阿姨照顾我，除了吃饭、洗漱，其他事情都是阿姨帮忙做。”P8：“CAR-T细胞治疗结束后，天天都待在家里，出门怕感冒，想多休息，好好养身体。”

2.2 主题二：病人及家属存在多种负性心理体验

2.2.1 焦虑

病人担心疾病复发，对CAR-T细胞治疗效果的不确定性以及对不良反应的未知性导致焦虑情绪的产生。P1：“我每天都会摸颌下的包块，怕突然哪天包块变大，包块变大应该就是复发了。”P4：“你们医院有没有病人接受CAR-T治疗后治愈的案例？如果没有治愈的话，生存期有多长时间？”P7：“一旦感觉不舒服了就很紧张，翻来覆去睡不着。”

2.2.2 矛盾无助

虽然病人已经接受了CAR-T细胞治疗，但对于治疗方式仍然怀着矛盾心理，当出现不适症状时，渴望得到帮助，但不知到何处寻求帮助，寄希望于医学科研的发展以攻克疾病。P5：“做了1次CAR-T细胞治疗，如果复发，还能不能做第2次，或者还有没有其他治疗方法呢？”P6:“听说CAR-T细胞治疗是一种新型的治疗技术，比传统的化疗效果好，所以我和家里人接受了这种治疗方式，如果疾病复发，还能做化疗吗？希望还有更好的治疗方法快点研究出来。”P7：“当初不该选择CAR-T细胞治疗，因为治疗结束后就只是复查，然后观察身体反应。我们当地医院都没有这种治疗方法，感冒后不敢随便吃药，我咨询那边的医生，他们说最好联系你们医院，但是我都出院了，怕麻烦之前的主管医生和护士。”

2.2.3 心理疲劳

病人家属在长期照顾病人的过程中，体力不支，情绪低落，甚至产生食欲减退、失眠等心理疲劳表现。Z1：“虽然住院期间没有出现严重的不良反应，但是很担心出院后出现不良反，害怕他一个人在家里出事，我每天都在家里陪着他，心理感觉很累。”Z2:“白天上班，下班后还要照顾他和孩子，自己的身体也快透支了，孩子在上小学，每次想到这些就感觉有东西压在心里喘不过气来，吃东西也没有胃口。”Z6：“我们用美罗华用了21次，后来美罗华也没有效果，看她一次次地复发，我感觉身心疲惫。”

2.3 主题三：家属在照顾过程中的问题

2.3.1 协助照顾者少或无协助照顾者

8名主要照顾家属中，6名家属参与病人疾病全程照顾，且无协助照顾者，2名家属有1位协助照顾者，但协助照顾时间短。Z1：“亲戚朋友都有自己的家庭和工作，不能帮什么忙，女儿周末放假回家可以帮我照看一下。”Z8:“他爸爸很早就去世了，女儿接受CAR-T细胞治疗、返院复查都是我一个人陪着。”

2.3.2 专业照护困难

所有主要照顾者均表示无法做到专业照护。Z1：“CAR-T细胞治疗住院期间医生说发热可以用美林(布洛芬混悬液)治疗，但是看他寒战得厉害，我就束手无策，只能送医院。”P5：“临床试验的时候，医生说不能用激素药，我们也不知道哪些药里含有激素，所以尽量都不吃药，甚至连饮食也不知道该怎么选择。”

2.3.3 经济困难

受访病人及家属均表示CAR-T细胞治疗临床试验帮助其缓解了经济压力，但临床试验是一个长期复查监测的过程，后期随访产生的交通费、检查费等同样造成经济压力。Z2:“临床试验给我们减免了很多费用，但是出院后每周复查血常规，每个月到医院复查也需要很多钱。”Z5：“每次来医院复查车费要花费几百，长期复查的话，车费也是一笔很大的开支。”

2.4 主题四：随访过程中的问题

2.4.1 病人依从性差

病人在居家过程中由于对不良反应认识不足从而导致不良反应报告、血常规定期监测等依从性差。P2：“护士说出现不舒服症状可以立即联系她，但是怕耽误他们上班，太麻烦他们了。”P5:“因为距离县医院很远，所以我2周或3周复查1次血常规，或者有事去县城时顺便复查。”P7：“已经4多个月没有化疗，CAR-T细胞治疗也结束3个月了，所以就没有每周复查血常规。”

2.4.2 病人不能及时、准确地传达信息

医院通过电话及微信方式定期对CAR-T细胞治疗居家病人进行随访。受访病人及其照顾者中，2名病人及其照顾者均不会使用微信，仅2名照顾者能够熟练地运用微信进行交流、传送图片信息。由于照顾者单一、通讯方式使用不流利，当出现不适症状时，病人不能及时、准确地传达信息。P2：“我枕骨的地方出现一个包块，护士打电话问我包块的情况，并让我拍照片给她，但是我拍不到，家属也不在家。” P5：“一般都是等着护士给我打电话，但是有些症状在电话里也描述不清楚。曾经出现过头晕，护士打电话给我的时候，我已经记不清是哪天头晕，持续时间是多久，只能说大概情况。”

2.5 病人及家属的护理需求

2.5.1 医院方面

2.5.1．1 希望医院提供更丰富的CAR-T细胞治疗相关信息及症状管理知识

CAR-T细胞治疗临床试验病人在住院期间有专职研究护士参与病人治疗、护理过程，能适时进行健康宣教、识别不良反应并提供专业护理，增加病人战胜疾病的信心。然而，仅限于住院期间提供的健康教育不能使病人和家属完全掌握CAR-T细胞治疗相关知识和症状管理知识。Z2:“如果有通俗易懂的宣教手册提供饮食、用药、生活指导、随访计划的信息供病人和家属学习会更好。”Z4:“因为是临床试验，上网查到的信息非常有限，希望医院可以建立网络平台，发布症状管理应急预案(包括症状表现、鉴别、用药指导、应急处理等)，出现紧急情况时就不会手足无措。”

2.5.1.2 希望各级转诊医院共享病人的辅助检查结果信息

P5：“希望在当地医院检查的结果(血常规、肝肾功能等)能上传到你们医院的系统上，主管医生的治疗建议也可以直接反馈给当地医院。”

2.5.2 社区方面

希望建立肿瘤登记体系，加强临床试验招募宣传，提高居家照护。P4：“希望社区可以登记特殊疾病及接受特殊治疗病人的信息，提供针对性的帮助。”Z1：“希望社区工作人员能到家里给予帮助(包括疼痛管理、居家陪伴、情感支持等)。”Z7：“希望医院与社区联合，加强临床试验入组信息宣传，帮助更多有需要的病人。”

2.5.3 政府方面

2.5.3.1 希望提供医务志愿服务、公益心理咨询等社工服务

Z2：“可不可以有医务志愿者能到家里简单检查，帮忙指导处理症状反应，毕竟他们比我们专业。”P6：“希望有心理咨询公益组织可以为病人和家属提供帮助。”

2.5.3.2 希望获得经济支持

Z6：“希望能有慈善机构给予临床试验病人经济补助。”Z8：“临床试验所在科室为我们减免了一些治疗费用，涉及其他科室的收费项目能不能也减免一些。”

2.5.3.3 希望政府出台相关法规、政策引导治疗

P4：“听说CAR-T细胞治疗的时候，我联想到了魏则西事件，希望能制定行业法规、规范，设置行业监管体系。”Z4：“希望政府部门制定相关政策，比如支持免疫治疗科研发展，按病种付费治疗等政策。”

3 讨论

3.1 探索并建立适合CAR-T细胞临床试验治疗恶性淋巴瘤病人延续护理管理模式

病人的延续护理在疾病的自我管理、负性心理情绪体验应对及居家照护和随访中存在诸多问题。张佳思等[6]将并发症预防护理、健康教育、心理干预等指标纳入，构建了护理人员在CAR-T细胞临床治疗的规范化护理体系。然而，该护理体系能否适用于病人延续护理管理仍值得探讨。个案管理作为整体护理的延续与升华，近年来，为我国医疗护理管理体系提供了新的发展思路。有研究表明，将个案管理应用于颅骨骨折延伸护理、乳腺癌和结肠癌病人的管理中，可以实现病人全程管理，缓解病人负性情绪，满足病人个体健康基本需求以及提高病人复查依从性[7-10]。个案管理模式能否应用于CAR-T细胞临床试验治疗恶性淋巴瘤病人的管理中，如何开展此类病人的个案管理等一系列问题有待进一步研究。

3.2 加强医院联网系统的建设，共享病人信息，完善诊疗服务协调机制

临床试验须对病人各个疾病阶段的治疗、护理、检查及随访等信息进行综合整理。然而，目前国内绝大部分医院仅支持医院内部信息的交流。我国临床试验机构主要分布在经济发达地区的大型三级甲等医院[11]，病人出院后到基层医院就诊，原研究所在医院对准确、有效地跟进病人信息显得无能为力。同时，由于就诊的基层医院医务人员缺乏病人相关的临床试验信息，如何准确无误地为病人提供治疗与护理方面的服务面临不少挑战。因此，病人通常只能继续依赖研究所在医院的医务工作者的支持与帮助。未来可通过利用互联网技术优势，建立各级医院网络互联系统，及时协调、畅通病人在各级诊疗机构的医疗照护服务，确保诊疗护理信息的有效传输，确保诊疗计划及医疗处置的有效实施，同时减少就医的中间环节，减少病人的医疗费用，避免医疗资源的浪费。

3.3 增加科研经费投入，建立行业标准、规范，完善监管体系

医疗机构、科研院所和政府部门应加大CAR-T细胞临床试验治疗经费投入，确保CAR-T细胞临床试验成果的顺利转化，并在临床上广泛应用。同时，加强临床试验的介绍和招募信息的宣传，树立正确的社会舆论导向，让社会大众理性看待免疫治疗的优势和不足。医疗部门应制定促进免疫治疗健康发展的标准和可执行的行业规范，政府部门出台相关配套政策，如医保政策、公益支持政策等，并由相应的医疗卫生管理部门加以监管，最终促进CAR-T细胞治疗的规范、可持续发展。

4 小结

CAR-T细胞治疗是肿瘤免疫治疗领域中的热点，极有希望改变某些肿瘤(尤其是血液系统恶性肿瘤)的临床治疗模式[12]。然而，国内CAR-T细胞治疗处于起步阶段，仍面临着严峻的挑战，从护理角度看，病人的延续护理几乎没有得到应有的重视。通过质性研究方法探索出CAR-T细胞临床试验治疗恶性淋巴瘤病人延续护理存在诸多问题及需求，在某种程度上对建立一套CAR-T细胞免疫治疗延续性护理模式有很好的借鉴作用。期望通过临床医护人员、医疗机构、科研院所以及政府部门多方努力，建立高水平、标准化的治疗流程和规范化的院内外护理体系，完善医疗信息化系统以及大数据共享平台，制定相关的规章制度等，推动CAR-T细胞免疫治疗高质量发展。