食管癌术后早期肠内营养病人喂养不耐受症状管理的证据总结

王菊子，刘 慧，李剑慧，聂小娟，侯永超

山西省人民医院,山西030001

食管癌是我国最为高发的恶性肿瘤之一[1]。我国国家癌症中心在2019年发布的癌症数据统计中，食管癌发病率位居恶性肿瘤第6位，消化道肿瘤第4位。目前，手术治疗仍是食管癌治疗的主要手段,但是由于手术范围大、损伤大,术后病人处于高代谢、高分解状态,需要大量营养支持，以促进切口愈合和手术恢复,加之，术后常需禁食一段时间以促进吻合口愈合[2]。因此，肠内营养(enteral nutrition,EN)是食管癌术后病人早期营养支持的主要方式。美国、欧洲、加拿大及国内的指南均一致推荐了肠内营养实施的最佳时机，即病人血流动力学稳定并具有肠道功能时，需尽早(24 h或48 h内)给予一定剂量的肠内营养，避免长期禁食引起胃肠黏膜萎缩，提高病人机体免疫功能并减轻炎症反应的程度[3-4]。喂养不耐受(feeding intolerance,FI)是早期肠内营养过程中最常见的并发症之一，发生率高达30.5%～58.7%[5]。2016年美国危重症医学会和肠外肠内学会将喂养不耐受定义为：在肠内营养过程中，发生腹痛或腹泻、反流或呕吐、腹内压增高、肠鸣音减弱或消失、胃肠道出血、便秘症状。喂养不耐受常导致病人被迫暂停或终止肠内营养，易对病人的疾病预后产生不利影响[6]。因此，早期、准确地判断病人发生喂养不耐受的风险，及时采取有效的防治措施，对降低喂养不耐受的发生率，促进病人康复有着重要的临床意义。但是，国内外目前没有专门针对食管癌鼻饲病人喂养不耐受症状管理具体的、可实施的统一性标准或规范。因此，本研究旨在通过总结当前食管癌鼻饲病人喂养不耐受症状管理的证据，指导临床护理实践，为病人提供安全、舒适的营养照护。

1 资料与方法

1.1 检索策略

系统检索JBI系统评价和应用报告数据库、the Cochrane Library、EMbase、MedLine、OVID、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)。检索指南网站有国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所指南网 (The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、澳大利亚指南网(Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、医脉通。检索时限为各数据库建库至2019年6月。英文关键词为：“nasogastric gavage,enteral tube feeding/gastric tube feeding,feeding intolerance,intolerance enteral nutrition,vomit/diarrhea/constipation,guideline” OR “systematic review”OR “Meta-analysis”，中文检索词为：鼻饲法/鼻饲/管饲/鼻胃管喂养/喂养，喂养不耐受，肠内营养，腹胀/腹泻/恶心/呕吐/便秘，指南/系统评价/系统综述/Meta分析。以PubMed为例，检索策略如下：

#1 esophageal cancer[MeSH Terms]

#2 enteral nutrition[Title/Abstract] OR enteral tube feeding[Title/Abstract] OR gastrictube feeding[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 feeding intolerance[Title/Abstract] OR intolerance enteral nutrition[Title/Abstract]

#5 #3 AND #4

#6 vomit[Title/Abstract] OR diarrhea[Title/Abstract] OR constipation[Title/Abstract]

#7 #5 AND #6

#8 guideline[Title/Abstract] OR systematic review[Title/Abstract] OR Meta-analysis[Title/Abstract]

#9 #7 AND #8

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象为食管癌术后鼻饲病人；②年龄≥18岁；③证据内容涉及喂养不耐受、预防与护理；④证据类型为临床实践指南、证据总结、系统评价、随机/半随机对照试验、类试验性研究、横断面研究、诊断性试验、队列研究及病例对照研究。

1.2.2 排除标准

信息不全和无法获得全文的证据。

1.3 文献质量评价与分级

所有的文献质量评价均由2名研究员独立完成，评价结果存在不一致时，由第3方(循证方法学专家)进行裁决。

1.3.1 文献质量评价

采用约翰·霍普金斯临床实践指南声明的文献质量评价标准[7]对纳入的临床实践指南进行质量评价；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价者手册(2017)[8]对纳入的系统评价、随机/半随机对照试验、类试验性研究、横断面研究、诊断性试验、队列研究、病例对照研究进行文献真实性评价；采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]评价纳入的队列研究、病例对照研究文献。

1.3.2 证据分级与推荐级别

由2名研究员分别将收集到的证据采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统确定证据的等级及推荐级别，首先根据研究设计类型由高到低分为Level 1～5，再按照 FAME结构确定证据的推荐级别。2名研究员意见不一致时，由第3方(临床专家)进行裁决，最终形成证据汇总表。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究一般情况

本研究最终纳入20项研究[10-29]，包括5篇临床实践指南、6篇系统评价、5篇随机对照试验、4篇病例对照研究。详见表1。

表1 纳入研究的一般情况

(续表)

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 临床实践指南质量评价结果(见表2)

表2 临床实践指南质量评价结果

2.3.2 系统评价质量评价结果(见表3)

表3 系统评价质量评价结果

2.3.3 随机对照试验评价结果(见表4)

表4 随机对照试验评价结果

2.3.4 病例对照研究评价结果

4篇病例对照研究[26-29]采用NOS评分量表对文献中的研究人群选择、可比性、暴露或结果进行评价，NOS评分均≥6分，整体质量较高。

2.4 证据汇总

本研究最终从术前肠道准备、喂养不耐受的评估、体位管理、营养配方、鼻饲喂养方式、早期经口进食和常见症状处理7个方面进行证据提取及汇总，最终获得19条证据，详见表5。

2.4.1 术前肠道准备

临床上为了预防术中误吸和肺部感染的发生，手术病人一般术前1 d 24:00开始禁食、禁水，但一项系统评价中指出，术前6 h禁食，2 h禁水，即可降低术中误吸和肺部感染的发生率[29]。有研究表明，食管癌病人术前6 h禁食、2 h禁水，可以有效减轻病人术前的不适,同时提高对肠内营养的耐受性[30]。因此，本研究建议食管癌病人术前肠道准备为：术前6 h禁食、2 h禁水，术前1 d 20:00嘱病人口服10% 葡萄糖溶液1 000 mL,术日05:00口服500 mL。

2.4.2 喂养不耐受评估

在临床护理工作中发现,食管癌术后早期进行肠内营养的病人，最易出现的喂养不耐受现象为腹胀、腹泻、恶心、呕吐、腹痛等症状,严重者甚至被迫中止肠内营养支持,对病人的术后治疗与康复有着非常不利的影响。但是，国内外研究暂时还没有客观的、规范性的针对肠内营养耐受性评价的方法,不仅降低了医护人员评估病人喂养不耐受的准确性，还不利于对病人及时、有效地采取干预和处理措施。朱丽等[28]研究表明，针对胃癌术后实施早期肠内营养的病人，通过采用肠内营养耐受性评估表对病人进行系统化的评估与干预后,不仅有利于提高病人对肠内营养的耐受性，保障早期肠内营养的顺利实施,促进病人术后康复，同时对病人早期康复出院也有着积极影响。有研究表明，喂养不耐受多发生在肠内营养使用的起始阶段,早发现，及时采取有效的干预措施，对病人的康复有利，但是任其继续发展，则会导致更加严重的并发症发生[31]。因此，临床护理人员早期、及时发现喂养不耐受症状或征象，采取积极、有针对性的防治措施，对降低食管癌术后早期喂养不耐受的发生率具有重要的临床意义。

2.4.3 体位管理

王银云等[19]在研究中指出，在实施肠内营养过程中，病人床头抬高>30°,不仅可以有效降低鼻饲病人发生反流、误吸、呕吐、肺炎等并发症的风险,同时，还不会增加病人发生压疮的风险。胡延秋等[11]在指南中指出，肠内营养结束后，病人应保持30～60 min的半卧位，如果病人在进行其他操作过程中必须将床头降低，也应当在操作结束后尽快恢复床头高度。因此，食管癌术后病人床头应保持抬高≥30°，抬高床头不仅有利于降低术后早期肠内营养喂养不耐受的发生，提高鼻饲安全性，还有利于降低肺部感染的发生，利于病人早日康复，缩短病人住院时间。

2.4.4 营养配方

一项系统评价指出，使用含纤维素的肠内营养液，不仅可以预防病人便秘的发生，还不会增加病人腹泻发生率[32]。一项系统评价表明，消化道术后病人在肠内营养中添加益生菌,可以降低腹泻、呕吐和便秘的发生率[17]。朱丽娜等[25]在研究中证实，在食管癌术后病人的肠内营养液中添加益生菌，腹胀、便秘、胃潴留的发生率均比未添加时低。因此，肠内营养过程中应使用含有纤维素的肠内营养液，同时联合使用益生菌,可有效降低病人术后胃肠道不良反应的发生率,有利于病人肠内营养的正常实施,确保为病人机体提供足量的营养需要。胡延秋等[11]还在指南中指出，已配制好的鼻饲营养液不宜稀释，营养袋、营养管和营养液容器必须每24 h更换1次。

2.4.5 鼻饲喂养方式

国内一项Meta分析指出，肠内营养泵鼻饲法的效果优于间歇灌注鼻饲法，并在一定程度上可以降低肠内营养病人胃反流和腹胀的发生率[18]。有研究指出，食管癌术后实施肠内营养过程中，予以病人间断适量地推注鼻饲流质食物，其术后腹胀、腹泻的发生率均比单纯使用肠内营养液低，此法可以有效改善食管癌围术期病人的营养状况,提高胃肠道耐受性[33]。因此，建议食管癌术后肠内营养病人使用营养泵鼻饲，在肠内营养实施过程中，可间断适量推注自制流食，提高胃肠道耐受性。

2.4.6 早期经口进食

经口进食是最符合生理状态的营养供给方式，术后早期经口进食是食管癌快速康复外科治疗模式中重要的内容与措施[16]。有研究显示，食管癌术后早期经口进食不会增加早期吻合口瘘的发生率[34]，还可减少腹胀以及腹腔感染等并发症发生率[21]。同时有研究表明，食管癌腔镜手术不常规留置胃肠减压管是安全、可行的，有利于胃肠道功能早期恢复[15]。因此，本研究建议食管癌腔镜手术病人，待病人术后血流动力学稳定并具有肠道功能时，应尽早予以病人经口进食。

2.4.7 常见并发症处理

蔡恒[35]在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不仅有利于病人术后胃肠道功能的恢复，同时可以降低食管癌肠内营养病人术后腹痛、腹胀的发生率，因此，本研究建议术后第1天起，给予病人口香糖咀嚼,每天4次,每次15～20 min,直至恢复进食为止[27]。国外有研究指出，在实施肠内营养过程辅助腹部按摩，可有效降低病人腹胀的发生率[22]。丁琰俊等[26]在研究中发现，食管癌病人术后早期肠内营养期间，腹部按摩联合使用促胃动力药，不仅可以促进病人胃肠功能恢复,降低胃肠道并发症的发生率，同时对降低喂养不耐受发生率有积极作用。胡延秋等[11]在指南中指出，病人实施肠内营养过程中发生便秘，应增加补充水分，必要时辅助通便药物、低压灌肠或其他促进排便措施，在出现腹泻时，不需要终止鼻饲，应当降低鼻饲喂养速度和(或)减少营养液总量，同时寻找病因，确定治疗的方法。

3 讨论

3.1 食管癌术后鼻饲病人喂养不耐受症状管理证据总结的重要性

食管癌术后病人需要禁食，通过鼻肠管予以肠内营养是食管癌术后病人最常用的营养支持方式，喂养不耐受常影响病人术后肠内营养支持的顺利实施。因此，如何正确对喂养不耐受的征兆进行评估、监测，及时采取有效的预防措施是临床护理人员的重点工作内容。通过查阅国内的文献发现，临床护士缺乏肠内营养并发症护理相关知识的专业培训，且在肠内营养实施操作过程中存在较多不规范的现象[36]。多项研究表明，虽然国内对喂养不耐受的危害日益重视，但是仍然没有针对食管癌鼻饲病人喂养不耐受症状管理的规范化护理流程。因此，本研究基于循证，通过从喂养不耐受的识别与评估、体位管理、营养配方等方面进行证据总结，为临床护理实践提供循证依据，期望可以降低食管癌术后鼻饲病人喂养不耐受的发生率，为食管癌术后算饲病人提供安全、舒适的营养照护，促进病人康复。

3.2 本研究所得证据的科学性和局限性

本研究运用循证思维，通过系统、科学的评价分析，对证据进行筛选整理，但临床病人疾病复杂多变，喂养不耐受的预防和治疗措施仍面临诸多挑战，应用本研究结果时需根据所在医院的实际情况，结合病人意愿，合理地选择和运用证据。循证护理实践作为一种科学的理念、决策方式及实践方法，促使护理实践由经验式实践向科学化、专业化实践转变。循证护理实践过程的实质是基于循证证据的临床护理质量持续改进，基本方法是通过找出最佳证据，并将最佳证据与临床实践相结合。由于研究者自身的知识与临床经验不足，所构建的食管癌术后早期肠内营养病人喂养不耐受管理方案还有待于进一步的完善与修改，本研究将遵循循证护理实践，将证据向临床转化，不断完善证据，促进临床护理质量持续改进。

4 小结

随着快速康复外科理念的不断普及以及单病种临床路径的发展，加强对食管癌术后早期鼻饲病人喂养不耐受的管理日益重要。本研究应用循证医学的方法，总结了当前食管癌鼻饲病人喂养不耐受症状管理的相关证据，为临床护士进行科学护理评估、及时给予恰当防护措施、保障病人鼻饲安全提供了循证依据。但由于证据随着时间的推移不断更新，使用者须评估所在医院的临床环境，同时重视病人的意见，以便做出最科学的护理决策。