ICU病人早期康复运动安全评估量表的构建及信效度检验

季建红，王 颖，周三连，张丽华，钱雨菲，王丽华*

1.南通大学第二附属医院，江苏226001；2.南通大学护理学院

随着医学科学的发展，重症监护室(intensive care unit，ICU)病人的存活率明显提高，但是ICU获得性衰弱的发生率却高达25%～85%[1]。其不仅延长 病人住院时间，而且严重影响病人出院后的生活质量和社会功能，已经受到重症专家的普遍重视[2-3]。许多研究已经证实，早期康复运动能明显延缓和降低ICU获得性衰弱的发生率[4-5]，但是跌倒、意外脱管和病情变化等安全问题一直是病人和医务人员落实早期康复运动的顾虑和阻碍[6-8]。目前，医院常规使用的各类跌倒评估量表仅对普通住院老年病人有很好的预测效果，但对急危重症病人存在评分区分度小、信息不全面、对跌倒预判不足的问题[9-11]。另外，当前更缺少能包含对重症病人跌倒、脱管和病情变化等多维度安全问题的评价工具。本研究旨在通过文献分析、半结构式访谈、小组讨论和德尔菲专家咨询法构建ICU病人早期康复运动安全评估量表，并且通过临床预评估进行信效度检测，为临床重症病人早期康复运动的安全管理提供客观、科学的评估工具。

1 对象与方法

1.1 组建研究小组

小组成员8人，包括2名医生、1名康复师、3名护士和2名护理研究生；8名成员专业为重症医疗、重症护理、康复治疗和护理管理；学历：本科1人，硕士研究生在读2名，硕士5人；职称：高级2人，副高级3人，中级1人，学生2人。小组成员职责包括文献查阅和分析、半结构访谈、评估量表条目的初建、量表的函询和信效度检验。

1.2 量表的初步构建

以文献分析和半结构式访谈为基础，结合目前重症病人开展早期康复运动的相关要求及临床开展实际情况，构建ICU病人早期康复运动安全评估量表初稿。

1.2.1 文献检索策略

检索2008年1月—2019年8月国内外ICU病人早期运动安全相关文献，检索数据库为PubMed、Springlink、万方数据库和中国知网，关键词包括安全(safety)、早期康复锻炼(early rehabilitation exercise)、重症医学科(intensive care unit)和跌倒(fall)。由2名护理专业研究生分别阅读文献标题、摘要和全文，剔除不合格文献，对不一致的结果进行共同讨论确定。

1.2.2 半结构式访谈

访谈对象采用目的抽样法，以信息量达到饱和为目标。康复医护人员要求职称中级及以上，专科工作年限>10年；病人要求配合，思维清晰，无人工气道，住院时间>5 d，住院期间实施过早期康复运动。康复师、医生和护士访谈提纲包括：①您认为重症病人早期康复运动主要有哪些安全隐患？②您认为可以通过哪些指标来直接或者间接反映安全问题？③您认为可以通过哪些方法去避免安全事件发生？④您认为对重症病人进行早期运动安全评估项目不超过多少个？⑤评估时机如何确定？病人访谈提纲包括：①您对早期康复运动最担心的安全问题有哪些？②在做运动之前您希望医务人员对您如何进行安全保护？③安全评估时间您希望控制在多久？所有访谈均提前约定时间和地点，医务人员在示教室或办公室访谈，病人在床边进行访谈，访谈时间控制在30～40 min，病人不愿继续时及时终止。访谈结束后24 h内由2名研究人员共同将访谈录音逐字逐句进行转录，对有疑问、不同意见之处通过与访谈对象再确认解决。访谈资料遵照Colaizzi 7步流程进行分析。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 专家选择要求

专家遴选要求和标准：①苏浙沪三区三级甲等医院临床重症护理、重症医学、康复医学、护理管理方面的专家；②本专科工作年限≥10年；③具有本科及以上学历；④副高级及以上职称；⑤积极性高，愿意完成函询。

1.3.2 专家咨询实施

课题小组采用电话联系专家，以电子邮件的形式进行函询，要求1周内完成。第1轮专家函询内容分为3部分：函询说明、函询正文和专家情况。函询说明主要为本量表构建的目的、意义、内容概况和填写说明。函询的正文包括初步量表的条目和对应分值，使用Likert 5级评分法，1分为非常不相关，2分为不相关，3分为一般，4分为相关，5分为非常相关，每个条目后附有专家建议栏，文末有补充栏，供专家提出意见和建议。专家情况包括专家的年龄、性别、学历、职称、专业、专家对量表熟悉程度和判断依据。专家熟悉程度分为非常不熟悉、不熟悉、一般、熟悉和非常熟悉5个级别，分别赋值0.2分、0.4分、0.6分、0.8分、1.0分，专家判断依据包括理论分析、实践经验赋值、参考国内外文献和直观选择4个维度，依据大、中、小3个层次给出赋值建议[12]。课题小组对第1轮的专家函询结果进行统计分析，甄选条目标准：选择“相关”或“非常相关”>80%、平均分数>4分和变异系数<0.25的条目[13]，并且对专家建议进行小组讨论，形成第2轮函询的量表条目。第2轮专家函询内容包括2部分：函询说明和函询正文，函询说明主要是量表修改的具体解释和二次函询的目的、意义。函询正文包括修改后的量表条目Likert打分和修改建议栏，第2轮函询的流程和建议处理同第1轮。第3轮仍然选择原专家对修改后的量表进行各条目的Likert 5级评分法，并且对一级、二级指标分层进行重要性比较赋值(1～9级)[14]，通过相应的分析后，删除不合格条目，形成ICU病人早期运动安全评估量表的预调查稿。

1.4 量表的信效度检测

该量表属于事实量表，不适宜使用折半信度检测，并且该量表调查对象在短期内容易发生指标的明显变化，也不适宜使用重测信度，所以最终采用Cronbach′s α系数进行量表的内部一致性检验。样本量以达到条目数的5～10倍为目标，即90～180例病人。选择我院4个专科ICU(呼吸、神经内科、神经外科和心胸外科)和2个综合ICU中需要进行早期康复运动的病人作为被调查对象，调查者为科室护士且工作年限>2年。采用第3轮专家重要性打分结果进行内容效度检验，若专家选“相关”或者“非常相关”则计1分，其他选项计0分，计算内容效度比(CVR)，CVR=(2n-N)/N，n为专家选择相关或者非常相关的人数，N为专家总人数，计算全部条目内容效度比的平均值作为内容效度指标。使用主成分因子分析对条目进行降维处理，提炼公因子，验证量表中一级指标与公因子解释条目的一致性，从而检查量表结构的合理性。

1.5 质量控制

函询采用电话和邮箱双重联系方法，使用统一的语言，注意及时反馈专家的疑问，回收函件由2人分别录入，然后进行比较核对，确保数据的准确。预调查之前首先对所有ICU护士进行评估流程的培训，经过研究小组人员考核后方为合格。研究小组人员根据每周护士排班随机到ICU检查各位护士独立评估流程，评估过程不做任何的指导和暗示，康复运动结束后及时收回评估量表。

1.6 统计学方法

采用Excel 2007进行数据录入、整理，采用SPSS 16.0软件进行数据的导入和统计分析。定量资料使用均数、标准差和变异系数描述；定性资料使用频数、百分比(%)描述；专家权威系数用熟悉程度与判断依据和的均值表示；专家意见协调性用肯德尔和谐系数(W值)表示，并进行显著性检验；一致性采用层次分析法计算各级指标的权重、组合权重和一致性检验CR值；测量信度使用内部一致性分析,通过计算CVR值检验内容效度，采用探索性因子分析验证一级指标维度的结构合理性。

2 结果

2.1 文献分析及半结构访谈结果

通过初步检索和扩充词义检索，共检索到中英文文献174篇，最终纳入37篇涉及重症病人早期运动安全因素的文献，初步总结为病人因素、治疗因素、支持因素和环境因素4个维度。半结构访谈共选择康复师2名、重症医学医生3名、重症护士3名和重症病人5例。通过对结果分析，最终归纳出ICU病人运动安全相关因素包括18项：用氧模式、卧床时间、体温情况、年龄、管道数量、镇静药物使用情况、疼痛评分、肌力、意识程度、平衡能力、心肺功能、坐立自我信心、急性生理功能与慢性健康状况评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)、辅助器具情况、鞋子条件、地3情况、灯光条件和医护人力。医务人员希望评估条目不超过20个，病人希望评估时间控制在10～15 min为宜。经过研究小组讨论认为心肺功能拆分为心、肺两部分功能，分别采用坐卧心率差值和坐卧呼吸差值体现，最终形成19个条目，分别划分至病人因素、治疗因素、支持因素和环境因素4个维度中。每个项目分为4个等级，采用0～3分赋值法，分数越大表明潜在的安全风险越大。

2.2 专家函询结果

2.2.1 专家一般资料

20名咨询专家分别来自苏浙沪11所三级甲等医院，专家一般资料详见表1。

表1 函询专家一般资料(n=20)

2.2.2 专家积极性和权威程度

3轮专家函询问卷回收率均为100%，第1轮13名(65%)专家提出修改建议，第2轮3名(15%)专家提出修改建议，说明专家对该量表的积极性较高。本研究专家判断依据为0.92，专家熟悉程度为0.85，专家的权威系数为0.885，说明专家的权威程度高，结果比较可靠。

2.2.3 专家意见协调程度

本研究第2轮专家函询的一级指标、二级指标和总体指标的W值都高于第1轮，且差异均有统计学意义(P<0.05)，说明专家意见比较一致，函询结果相对可靠，详见表2。

表2 2轮专家意见协调程度

2.2.4 专家函询结果

第1轮函询后根据条目筛选标准和专家建议，经研究小组人员讨论后予以修改。①一级指标：删除“病人因素”和“环境因素”，增设“生理因素”“病理因素”和“能力因素”3个指标，将“病人因素”的二级条目归类放入。②二级指标：删除“APACHEⅡ评分”“地面条件”“灯光条件”“坐立自我信心”；增设“手术种类”“坐立能力评价”“站立能力评价”；修改“疼痛评分”详细交代为“视觉模拟疼痛评分”，“辅助器具”详细交代基本器具，等级分为“有(0分)”和“无(1分)”2级，“肌力评价”分为“上肢肌力”和“下肢肌力”。形成第2轮专家函询问卷，包括5个一级指标、18个二级指标。17个二级指标评分为0～3分，1个二级指标评分为0～1分。第2轮函询后再根据专家的建议修改如下：①细化人力支持具体要求；②修改评分等级中具体缺少人数；③坐卧心率和呼吸差值标明在当前用氧模式之下。第3轮专家对修改后的量表条目重要性打分和一级指标、二级指标重要性分层两两比较打分后，分析显示各指标重要性赋值均>4分、变异系数均<0.25。因此，一级指标、二级指标的数量和分值评价均无修改。使用层次分析法计算各层级的权重和组合权重，详见表3。5个一级指标形成一个判断矩阵，CR值为0.010，二级指标判断矩阵CR值为0.000～0.003。一致性比率均<0.1，提示结果的科学性较好，各级指标的权重分配合理[15]。

表3 ICU病人早期康复运动安全评估量表函询结果描述及统计分析

2.3 信效度检测结果

2.3.1 内容效度

通过第3轮函询专家对修改后各条目的重要性打分，各条目的CVR值均接近1.0，详见表3，总表的CVR值平均0.97，表示该量表各条目的代表性很好[16]。

2.3.2 结构效度

量表KMO值为0.616，Bartlett球形检验有统计学意义(χ2=699.215,P<0.001)，适合做因子分析。初次因子分析中碎石图显示，在因子7之后碎石图趋于平缓，因此选取6个公因子。限定6个公因子后进行主成分分析和斜交旋转(Kaiser标准化最优斜交法)分析，6个公因子能解释67.266%的变异量；18个条目的公共度均>0.2，条目因子载荷均≥0.4，无重复载荷，载荷范围为0.725～0.892，但是根据公因子将条目分类后无法合理命名，固定5个公因子分析也存在此问题。经过咨询部分专家和小组讨论，认为可以继续按照原有5个一级指标的维度分类，计算5个维度之间相关系数为0.204～0.778，各维度与总分之间的相关系数为0.666～0.908，详见表4。

表4 一级指标之间及其与总量表的相关性(r值)

2.3.3 内部一致性信度

共有98名ICU护士使用该量表对98例病人进行了评估。包括综合ICU 29例，呼吸ICU 12例，神经内科ICU 23例，神经外科ICU 17例，心脏外科ICU 17例。98名护士：男3人，女95人；职称：主管护师24人、护师35人、护士39人；学历：本科68人、专科27人，中专3人；年龄(29.42±6.14)岁；评估时间(9.76±4.50)min。总量表Cronbach′s α系数为0.817，各因子Cronbach′s α系数为0.795～0.826，提示本量表的信度较好[17]。

3 讨论

3.1 构建ICU病人早期康复运动安全评估量表的必要性

2018年美国重症病人临床实践指南中提出，要通过各种措施让ICU病人早期运动起来，促进病人下床，减少住院时间和制动相关并发症的发生[18]。但有调查显示：尽管医务人员认识到早期下床的重要性，但很多医务人员却因为担心跌倒、管道脱落、病情变化等安全问题而不敢和不愿实施[19]，或者只是采取简单的被动运动及床上运动[20]，导致病人不能达到合理的运动治疗剂量要求[21]。安全管理作为病人管理的一项重要组成部分，一些ICU早期康复运动研究虽对某些意外风险有所考虑[22]，但是缺少一个信效度好的安全测评表，不能对每例病人实施全面评估，也就不能依照量化预判值来指导临床实践。本研究基于目前重症病人早期康复运动实施的迫切性和现状问题，编制了重症病人早期康复运动的安全评估量表，该量表能区分每例病人运动安全性的高低，提高医务人员的重视程度，及时提醒医务人员进行有效的安全防护和干预，对保证重症病人早期运动的安全具有一定的现实意义。

3.2 ICU病人早期康复运动安全评估量表的可靠性

由于目前国内外尚无ICU病人早期康复运动安全评估专用量表，本量表的初步构建是在查阅分析国内外有关文献的基础上，同时对医务人员和病人的半结构访谈及规范分析后，再结合课题组成员的头脑风暴讨论而成。访谈提纲包含了医务人员对条目数量及病人对评估时长的期待，利于保证临床评估依从性。在专家函询阶段，专家选取具有较好的代表性，专业涉及重症医疗、重症护理、康复医学和护理管理，涵盖江苏、上海和浙江3个省市的专家，职称均在副高级及以上。3轮专家函询中，所有专家积极配合，有效问卷回收率均为100%，并且都能1周内返回，第1轮、第2轮函询分别有65%和15%的专家提出修改意见，体现了专家对本研究的重视和支持。本研究专家的权威系数为0.885>0.8，说明量表的可信度很好[12]。第2轮函询一级、二级条目和总条目专家W值均高于第1轮，且P<0.05，说明2轮函询专家意见集中，协调程度较好[23]。

3.3 ICU病人早期康复运动安全评估量表有较好的科学性

本量表根据专家函询的分值和建议，严格按照选择“相关”或“非常相关”>80%、平均分数>4分和变异系数<0.25的要求进行条目的增减和修改，最终形成5个一级条目和18个二级条目。通过层次分析法检测各级条目的一致性均<0.1。总量表及各维度的Cronbach′s α系数均>0.8，说明该量表的内部一致性较好。通过专家打分，各条目和总量表的CVR均接近1，说明各条目的代表性较高。结构效度检验中尽管初次因子分析提示适合进行降维主成分分析，选取的6个公因子所对应的指标却不能科学合理命名，固定5个公因子分析后仍然不能。在专家建议和小组讨论的基础上，研究小组保留原有的维度分类，便于临床护士进行识记和操作。原量表的5个一级指标间、各指标与总量表的相关系数为0.204～0.908，达到条目与条目及条目与总分的相关性分析>0.1和0.3。

4 小结

本研究编制的ICU病人早期康复运动安全评估量表，包括生理因素、治疗因素、病理因素、能力因素和支持因素5个一级指标，18个二级指标，具有较好的信效度，可用于ICU病人早期康复运动前的安全程度测评，以期为提高ICU病人早期康复运动的安全性，降低医务人员实施中的安全顾虑提供一定的帮助。在今后的临床实践中，可结合评估者和被评估者的意见和建议不断修正和完善该量表，提高其信效度和实践性能。