血浆乳酸动态监测在犬胃肠道危重病例预后评估中的作用

黄健佳，冯佳培，王 云，胡念清，吴 帆，桑 田，曹华斌

(江西农业大学 动物群发性疾病监测和防治研究所 江西省畜禽疫病诊断和防控重点实验室，江西 南昌 330045)

犬胃肠道一旦发生严重的损伤或病原侵袭，容易引起感染、腹膜炎、败血症、休克等一系列严重的病理表现[1]。临床上，在胃肠道重症患病犬的救治过程中常常会出现预后不良的情况，但目前尚未有一项理想的检测指标可以对患病犬的预后情况进行评估。若能尽早对患病犬进行精确的预后评估，提前制定合理的治疗方案可为患病犬抵抗疾病争取时间，有望提高患病犬存活率。因此，寻找合适的指标对犬胃肠道危重病例进行精确的预后评估，有利于控制胃肠道患病犬病情的发展，争取积极转归。

乳酸是动物体内葡萄糖无氧代谢的终产物，生理状况(例如长时间运动)和病理性状况(例如严重贫血、休克)都会生成乳酸。血浆中乳酸作为反映组织灌注、氧合状况最敏感的指标，近年来越来越多地用于判断人类疾病的严重程度和预后，同时，乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)也作为预测人类病死率的指标应用于临床[2-4]。在胃肠道重症患犬中，胃肠道的血液灌注以及氧和状况都会发生改变，从而引起血浆乳酸含量发生相对应的变化，如果血浆中乳酸浓度升高不能及时被清除，可能会引起病情恶化。但目前临床上能否把乳酸和LCR作为犬胃肠道重症病例的预后指标尚未有报道。本研究通过问诊、触诊、视诊、听诊、影像学检查(X光、腹部B超)等检查手段对病例进行确诊，观察和分析患病犬临床症状、常规检测指标(生化、血常规、血气)、每6 h检测1次的血浆乳酸浓度及6，12，24 h LCR等指标，探究血浆乳酸及LCR能否有效评估胃肠道重症犬的治疗情况及预后。

1 病例情况

1.1 患病犬A中华田园犬，公犬，4岁，体质量4.9 kg。病史：主诉3 d前患病犬吃完饭剧烈运动后精神状态下降，饮水量减少，2 d未进食。临床表现：消瘦、呕吐、排便停止。

1.2 患病犬B中华田园犬，母犬，6岁，体质量6.4 kg。病史：主诉1 d前患病犬与家中另1只犬打架后精神状态下降，食欲和饮欲废绝。临床表现：呼吸急促，持续性干呕，腹部胀大。

1.3 患病犬C中华田园犬，公犬，2岁，体质量4.4 kg。病史：主诉4 d前看见患犬有排出过蛔虫虫体，2 d前精神状态下降，饮水减少，2 d未进食。临床表现：消瘦、呕吐、腹泻。

1.4 患病犬D中华田园犬，公犬，4岁，体质量5.6 kg。病史：主诉3 d前进过家中杂物间，2 d前精神状态下降，2 d未进食，饮水减少。临床表现：呕吐、轻微腹泻、粪便带血。

1.5 患病犬E中华田园犬，母犬，3岁，体质量5.3 kg。病史：主诉3 d前突然精神沉郁，近2 d食欲和饮欲废绝。临床表现：呕吐、恶心、反流，呕吐和反流物中带血液。

2 临床检查

2.1 患病犬A体温39.8℃，呼吸35次/min，心率148次/min，脱水程度6%，CRT<2 s，皮肤弹性轻微下降。触诊腹部疼痛，蜷缩弓背。

2.2 患病犬B体温40.0℃，呼吸45次/min，心率175 次/min，伴心律不齐，脱水程度7%，CRT≥2 s，皮肤弹性下降。触诊腹部疼痛，蜷缩弓背，体况虚弱。

2.3 患病犬C体温38.8℃，呼吸28次/min，心率132次/min，脱水程度6%，CRT<2 s，皮肤弹性轻微下降。触诊腹部敏感，触摸到似“香肠”样肠管，蜷缩弓背。

2.4 患病犬D体温38.9℃，呼吸25次/min，心率：130次/min，脱水程度5%，CRT<2 s，皮肤弹性轻微下降。触诊腹部疼痛，蜷缩弓背。

2.5 患病犬E体温39.0℃，呼吸30次/min，心率136次/min，脱水程度6%，CRT<2 s，皮肤弹性轻微下降。触诊腹部疼痛，蜷缩弓背。

3 血液学检查

3.1 血常规检查结果用全血细胞计数仪对患犬进行血常规检测，根据表1可知，5例患病犬的白细胞和中性粒细胞均升高，提示机体有较高的炎症，患病犬D的红细胞、血细胞比容、血红蛋白均降低，提示存在一定程度的贫血，可能与肠道慢性失血有关。

表1 患病犬初诊血常规主要指标检测结果

3.2 生化检查结果使用VetTest 8008 IDEXX 美国生化分析仪对患病犬进行生化检测，根据表2可知，患病犬A、C肌酐值偏低，因患病犬较消瘦，考虑肌肉量偏少所致；患病犬B、D的谷丙转氨酶和谷草转氨酶出现升高，患病犬D碱性磷酸酶升高，提示患病犬肝脏出现炎症或损伤，同时患病犬B的总蛋白出现升高，考虑患病犬脱水所致。

表2 患病犬初诊生化主要指标检测结果

3.3 血气检查结果使用VetStat IDEXX 美国电解质与血液气体分析仪对患病犬进行血气分析，根据表3可知5例患病犬的pH值与HCO3-值均降低，提示机体存在代谢性酸中毒；患病犬A、C、D、E的K+出现不同程度的降低，考虑是K+的摄入(进食)减少以及丢失(呕吐、腹泻)增多引起；患病犬B的PCO2值降低，考虑是胃的大量扩张对横膈以及肺部产生了压迫，从而导致患病犬过度通气，大量CO2被呼出，PCO2随之降低。

表3 患病犬初诊血气主要指标检测结果

4 影像学检查(腹部X线)

4.1 患病犬A腹部X线检查结果显示，部分肠段发生严重胀气并有类似扭转的影像(图1)。

图1 患病犬A X射线检查结果

4.2 患病犬B腹部X线检查结果显示，胃扩张严重，肠道大量积气(图2)。

图2 患犬B X射线检查结果

4.3 患病犬C腹部超声扫查结果显示，扫查肠段呈“同心样”(图3)。

图3 患犬C腹部超声影像结果

4.4 患病犬D腹部X线检查结果显示，肠道内含有金属密度、类铁丝样的物质(图4)。

图4 患病犬D X射线检查结果

4.5 患病犬E腹部X线检查结果显示，胃内含有金属密度、类铁丝样的物质(图5)。

图5 患病犬E X射线检查结果

5 诊断

经主诉、病史、体格检查、临床检查及影像学检查，患病犬A确诊为结肠扭转(考虑先天性肠系膜过长加饱餐后剧烈运动引起)、患病犬B确诊为胃扩张-扭转(考虑先天性发育异常、腹部受击、剧烈运动等综合因素引起)、患病犬C确诊为肠套叠(寄生虫引起)、患病犬D确诊为肠穿孔(误食铁丝引起)，患病犬E确诊为胃穿孔(误食铁丝引起)。

6 治疗及转归

6.1 患犬A通过手术切除因扭转而坏死的肠段并进行肠吻合，术后进行支持和对症治疗(包括积极补液、抗菌消炎、补能、维持电解质平衡等)，并监测患病犬身体状况。结果显示，患病犬病情发生恶化，最终因病情加重死亡。

6.2 患犬B纠正脱水，稳定心率，同时对胃部穿刺，紧急放气，手术将胃进行复位，切除坏死的部分胃组织和脾脏，术后进行支持和对症治疗(包括积极补液、抗菌消炎、补能、维持电解质平衡、修复肝损伤等)，监测患病犬身体状况。结果显示，患病犬病情发生恶化，最终因病情加重死亡。

6.3 患犬C通过手术切除套叠的坏死肠段并进行肠吻合，术后进行支持和对症治疗(包括积极补液、抗菌消炎、补能、维持电解质平衡、驱虫等)，监测患病犬身体状况。患病犬经积极治疗后各项异常指标逐步恢复正常，病情基本痊愈。

6.4 患犬D通过手术取出异物，剔除肠道坏死组织，修补肠壁穿孔，清洗腹腔，术后进行支持和对症治疗(包括积极补液、抗菌消炎、补能、维持电解质平衡、改善贫血状况、修复肝损伤等)，监测患病犬身体状况。患病犬经积极治疗后各项异常指标逐步恢复正常，病情基本痊愈。

6.5 患犬E通过手术取出异物，剔除胃部坏死组织，修补胃壁穿孔，清洗腹腔，术后进行支持和对症治疗(包括积极补液、抗菌消炎、补能、维持电解质平衡等)，监测患病犬身体状况。患病犬经积极治疗后各项异常指标逐步恢复正常，病情基本痊愈。

7 患病犬血浆乳酸动态监测结果

7.1 死亡患病犬血浆乳酸含量动态监测由图6可知，患病犬A血浆乳酸浓度(正常范围0.50～2.50 mmol/L)在66 h内一直处于高水平，且在6～42 h的时候波动较大，42 h之后血浆乳酸浓度持续升高；患病犬B确诊后血浆乳酸浓度在54 h内一直处于高水平并持续走高。

图6 死亡患病犬血浆乳酸含量动态监测

7.2 治愈患犬血浆乳酸含量动态监测患病犬C、患病犬D及患病犬E 0～6 h的初始血浆乳酸浓度都很高，患病犬C经治疗后血浆乳酸浓度整体呈下降趋势，但可看出在48～78 h的时候乳酸水平仍有反复；患病犬D经治疗后乳酸浓度逐渐下降并在18 h 之后基本恢复到正常范围；患病犬E经治疗后血浆乳酸浓度呈平稳下降的趋势，并在66 h后回归至正常值(图7)。

图7 治愈患病犬血浆乳酸含量动态监测

8 患犬早期LCR监测结果

在检测初始乳酸值后，我们用6,12,24 h的乳酸值根据以下公式计算LCR：LCR =(初始乳酸值-复测乳酸值)/初始乳酸值×100%。6 h-LCR、12 h-LCR、24 h-LCR分别表示检测初始乳酸值后6，12，24 h这段时间内的LCR。由表4可知患病犬A和患病犬B的LCR随时间的延长一直下降，并最终由正值转变为负值；患病犬C 6，12 h的LCR仍较低，24 h的LCR才升高；患病犬D 6 h的LCR已经处于一个较高的水平，且经治疗后LCR不断升高；患病犬E 6 h的LCR较低，经治疗后LCR逐步升高。

表4 5例患病犬LCR监测结果 %

9 讨论

在人类医学中已有多项研究结果表明，患者早期的低灌注不能被及时发现，组织器官供氧和代谢发生障碍，从而使多器官发生衰竭是急危重症患者临床病死率极高的一个重要原因[5-6]。目前，在治疗犬胃肠道危重病例时还没有能够确实反映患病犬病情、预后、组织器官灌注情况的相关指标。乳酸作为机体组织缺氧时体内糖酵解的中间代谢物，能够有效评估机体组织器官的灌注以及反映机体氧代谢情况，LCR则能反映一定时间内机体清除乳酸的快慢。有关人类疾病的大量研究结果表明，血浆乳酸水平及LCR对于判断重症病例病情严重程度、预后情况、病死率与存活率具有指导意义[7-10]。因此，本研究通过监测胃肠道重症患病犬的血浆乳酸动态浓度及早期LCR来探究两个指标与胃肠道重症患病犬治疗及预后情况的关系。

临床上，高乳酸血症的确切病理机制有不同的说法，包括缺氧、组织低灌注、应激致高儿茶酚胺血症、先天代谢异常(如丙酮酸脱氢酶活性的改变)或同时存在[11-12]。同时，还有相关研究[13-14]指出，血液中的乳酸水平与即时的炎症水平相关。当细胞出现应激和组织损伤的情况下会发生炎症反应，胃肠道重症患犬因胃肠道遭受损伤或出现功能障碍，极易发生胃肠道的病原菌感染从而引起较高的炎症。炎症介质会诱导线粒体功能发生改变，导致线粒体功能异常[15]，当线粒体发生损伤时，线粒体DAMPs(也称为线粒体警报蛋白)被释放到细胞质或细胞外空间，反过来引发促炎反应，加重炎性反应的程度[16-17]。而线粒体作为一个有氧呼吸的场所，一旦发生功能障碍，氧合作用降低，细胞会进行更多的无氧呼吸以提供自身足够的能量，产生的乳酸也会增多。

对于5例胃肠道重症病例来说，乳酸升高是多因素综合造成的结果。患病犬由于肠胃扭转、套叠和穿孔，造成局部胃肠道血流减少或断绝，组织供氧减少，无氧呼吸增加，时间过长造成局部胃肠道坏死，并引发严重的感染、酸碱平衡失调和电解质紊乱。患病犬B的胃因扭转而剧烈胀气压迫胸腔，导致呼吸窘迫而缺氧；患病犬D、E因胃肠道发生穿孔，肠胃内容物溢出进入腹腔，在此基础上引发了胃肠道、腹膜以及腹腔各组织器官的炎症。同时，环境的改变以及剧烈的疼痛会给患犬带来一定的应激。综合以上因素，患病犬的血浆乳酸浓度出现了升高。

相关文献指出，胃扩张-扭转以及肠扭转会引起较多的继发症，其中包括急性肾损伤、腹膜炎、弥散血管内凝血、心律失常、菌血症、败血症以及休克等等[18-19]。病例通常都符合全身性炎症反应综合征(SIRS)的标准，并且可以继续发展为多器官功能障碍综合征(MODS)。患犬A虽然经过了恰当的治疗，但因发病时间较长，感染的病原菌和损伤部位产生的毒素进入血液侵袭全身各组织器官，发生了败血症。BATEMAN等[20]指出，在出现败血症的患者中，红细胞的氧化应激增加、红细胞的抗氧化能力和血红蛋白对氧气的亲和力都会降低，红细胞随之发生功能障碍，携氧能力下降。患病犬B病情严重、进展迅速，胃坏死面积大，并且胃扭转的同时伴发了脾扭转和坏死。虽然经过了手术治疗，但患病犬病情仍然加重，除了感染和炎症外，考虑缺血再灌注损伤占另外一个主要的原因。据报道，胃肠上皮具有特别高的能量需求，因此对血流量的减少特别敏感[21-24]。当胃肠道发生缺血性损伤时，血流的减少损害了正常细胞的氧气供应，时间过长会引发代谢性酸中毒，并导致细胞损伤和死亡。当重新建立血液供应后，大量炎性细胞涌入，炎性反应加重，同时会产生大量的活性氧(ROS)，导致细胞发生自噬、凋亡和坏死。MOONEY等[25]在研究中提出，血浆乳酸浓度可以作为预测胃扭转患病犬病死率和存活率的指标，当患病犬的血浆乳酸浓度下降超过40%时，提示患病犬的存活率增加；当患病犬的血浆乳酸浓度持续增加并超过24～48 h时，患病犬的病死率会大大增加。患病犬B的血浆乳酸浓度在0～54 h内持续增加，因此根据MOONEY等[25]的研究结果可知患病犬B的病死率很高。病情后期患病犬A与患病犬B都出现了全身多器官功能衰竭，血浆乳酸浓度不断升高，最终死亡。

在整个病程中，根据实验室各检测指标以及患病犬的食欲和精神状态对患病犬的预后进行评估时，发现患病犬D的预后情况要好于患病犬C和患病犬E。VINCENT等[26]和KRISHNA等[27]指出，在评估患者的治疗效果时，连续乳酸浓度的动态评估比单次乳酸浓度测量值更有价值，因此根据血浆乳酸浓度评估患犬的预后时，不能依靠某一次的测量值来对患犬的状态进行评估。本研究以测量的血浆乳酸值连续3次在正常范围内作为患病犬病情基本痊愈的标准，观察本研究结果可发现，根据本次标准，患病犬D病情基本痊愈的时间远早于患病犬C和患病犬E。

早期LCR反映了早期(24 h内)危重症患病犬机体清除乳酸的能力，可对疾病早期患犬机体的组织氧合状况、血流灌注、损伤、炎性反应等诸多方面的发展趋势做一个评估。多篇研究显示早期LCR与危重症患者存活率相关[28-32]。本研究中，患病犬A、B的LCR呈持续下降趋势，提示患犬机体清除乳酸能力显著下降或机体清除乳酸的速度低于机体乳酸产生的速度。患病犬D、E的LCR持续上升并且患病犬D每个时间段的乳酸清除率都>20%，提示患病犬机体乳酸产生减少或机体清除乳酸能力加强。与患病犬D、E不同的是，患病犬C 6 h-LCR和12 h-LCR很低且都<0%，直至24 h乳酸清除率才恢复到一个较高值，但与患病犬D、E一起最终被治愈。综合分析发现5例患病犬的共同点：病死患病犬24 h-LCR都很低，治愈患病犬24 h-LCR都很高，因此考虑胃肠道重症患病犬的存活率可能跟24 h-LCR更具相关性。

同时，我们发现在兽医领域，国外发表了多篇关于乳酸动态监测在危重症患病犬预后中所起作用的相关研究成果，均对乳酸在临床上的作用持肯定态度[33-39]。但值得注意的是，临床上在对胃肠道重症患病犬做预后评估时，积极寻求临床其他相关检测指标综合一起对患病犬的预后情况及存活率做评估可能会起到更全面的效果。

综上所述，血浆乳酸水平和早期LCR对判断胃肠道危重症患病犬的治疗效果、病情严重程度以及患病犬的预后具有客观的、准确的指导意义，可作为评估胃肠道危重症患病犬病情和预后的指标。