三亚市初中生睡眠质量与校园欺凌受害经历的相关性分析

段芳芳，王配配，郑钦亮，杜莉，羊春菊，熊小花，周婷，张驰，王广海

校园欺凌是指处于弱势地位的学生遭受到一个或者多个同龄人反复、蓄意的攻击，造成其心理或身体伤害，是目前青少年面临的主要负性经历之一［1］。遭受欺凌的学生较无此经历的学生更易出现焦虑、抑郁等精神心理疾病及疼痛、肥胖等躯体疾病［1-2］。睡眠障碍是应激的常见躯体反应及精神心理疾病的临床症状，亦可在负性经历导致的心身疾病中发挥重要中介作用［3］。近年来校园欺凌这一应激源对青少年睡眠的影响开始受到关注［4-7］，但实证研究证据较为有限，尤其校园欺凌的重灾区初中校园中相关研究尚少［8］。

LI等［9］曾就初中生校园欺凌与睡眠问题的风险进行了初步探索，发现校园欺凌受害者睡眠问题发生率是未受欺凌者的1.5倍，该研究对于欺凌问题做出了详细的界定，但对睡眠问题的评估较为简单。本研究采用不同工具从多方面综合评估睡眠状况：匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表［10］、失眠严重指数（Insomnia Severity Index，ISI）量表［11］和失眠的临床诊断，多角度分析睡眠质量与被欺凌经历间的关系，为进一步了解校园欺凌对初中生睡眠质量的影响及制定初中生健康睡眠的指导方案提供理论依据。

本文价值/局限性：

初中生正值青春发育时期，身心均快速发生着改变，充足的睡眠是此阶段健康成长的一个关键因素。本研究发现校园欺凌这一负性经历与主观睡眠质量下降、睡眠总时长缩短、睡眠紊乱、失眠症状增加等显著相关，提示学校与家长需关注青少年校园欺凌及其对睡眠的不良影响，制定合理的干预措施，促进初中生的健康成长。因横断面研究设计，本文未能对两者的因果关系、量效关系及相关机制进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020-03-18至04-18选取于三亚市公立学校在读的初中一年级至初中三年级学生，参与本次调研的9所公立学校分布在三亚市三个主要常住人口聚集区：天涯区5所、吉阳区3所、崖州区1所。纳入标准：自愿参加，家长完成知情同意书，理解问卷内容并可在电子设备上完成问卷填写。排除标准：拒绝参加研究者及研究期间处于休学状态者。本研究通过三亚中心医院（海南省第三人民医院）伦理委员会批准（伦理编号：LLKY201006）。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 研究采用横断面调查设计，电子问卷通过“睡眠管理”公众号完成，此公众号由本研究团队设计，杭州琅玕科技有限公司开发，公众号教育之窗模块中包括问卷评估和压力管理系列讲座，该平台具有操作界面友好、数据储存安全等特点。经三亚市教育局批准后，各初级中学将“睡眠管理”公众号关注方式及电子问卷填写说明发送至学生家长及学生，并就研究目的、意义及问卷相关问题进行解释说明。学生及其监护人同意参加研究后，点击开始菜单自动跳转至电子问卷页面，由学生完成问卷填写，有关父母教育的问题及曾患病相关问题可询问家长，填写完毕后点击提交菜单自动完成调查。若学生或监护人不同意参加研究，关闭窗口退出作答即可。问卷回收后，依据身高、体质量、年龄等指标，对问卷进行筛选和逻辑核查，剔除明显异常值（身高：＜130 cm 或 ＞190 cm；体质量：＜20 kg或 ＞100 kg；年龄：＞16岁或＜11岁）及睡眠指标缺失者。

1.2.2 调查内容及工具 调查问卷内容包括：（1）人口学特征：年龄、性别、体质指数（body mass index，BMI）、年级、民族、住校情况、是否独生子女、父母文化程度、学习成绩、既往身体状况（包含是否被医生诊断过失眠、焦虑和抑郁）；（2）睡眠状况：采用汉化的PSQI量表评价研究对象近1个月的睡眠状况。该量表包含19个条目，但仅有18个条目参与评分，评分涵盖7个维度，分别为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠紊乱累加问题、使用睡眠药物和日间功能障碍，见表1，总分范围0～21分，得分越高、睡眠质量越差。PSQI量表评分＞7分为睡眠质量差［10］。另外，本研究对于PSQI量表的7个维度，以＞0分作为各成分异常的标准。PSQI量表的重测信度为0.994，分半信度为 0.824，Cronbach's α 系数为 0.845［12］。（3）失眠情况：采用中文版ISI量表评估研究对象过去2周失眠情况。该量表包括7个条目，每个条目采用李克特5级评分（0表示没有，4表示非常严重），量表总分范围为0～28分，得分越高失眠症状越严重，0～7分为无明显失眠症状、8～14分为轻度失眠症状，15～21分为中度失眠症，22～28分为重度失眠症状［11］。既往研究提示，中文版ISI量表重测信度为0.887，Cronbach's α系数为0.804［13］。本研究参照既往文献，以ISI量表总分≥8分为存在失眠症状。（4）欺凌经历：被欺凌经历相关的自评问卷参考《学生健康状况及健康影响因素调查表》《中学生暴力行为量表》及许凤鸣等［14］和郑春玲等［15］研究改编，包括是否经历过校园欺凌、经历过哪些形式的欺凌（肢体欺凌、言语欺凌、社交欺凌、网络欺凌、性欺凌），以及校园欺凌/校园暴力行为造成的困扰或伤害程度（采用5点计分，0=一点也没有，4=影响极大）。根据有无被欺凌经历分为有欺凌组和无欺凌组。

表1 PSQI量表中7个维度的标准Table 1 Scoring of the seven components of the PSQI

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；采用Spearman秩相关分析探讨校园欺凌影响程度与PSQI量表及ISI量表总分的相关性；采用Logistic回归分析，以PSQI量表总分＞7分、PSQI量表各成分得分＞0分、ISI量表总分≥8分和医生诊断失眠为结局指标，分别分析调整混杂因素前后既往自我感知被欺凌经历与上述结局指标的关联。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征 共发放问卷3 050份，共回收2 727份问卷，最终合格问卷2 167份，有效应答率为79.5%。2 167例研究对象平均年龄（13.5±1.0）岁，男1 192例、女975例，详见表2。初中生报告有被欺凌经历者125例（有欺凌组），其中自评因校园欺凌行为造成的困扰或伤害程度为较大/极大者33例；无被欺凌经历者2 042例（无欺凌组）。各类校园欺凌行为中，肢体欺凌、言语欺凌、社交欺凌、网络欺凌、性欺凌报告率分别为1.9%、4.1%、2.1%、0.9%、0.2%。两组年龄、性别、年级、焦虑、抑郁情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中男同学有被欺凌经历比例高于女同学，初二、初三学生有被欺凌经历比例高于初一学生，有焦虑、抑郁者有被欺凌经历比例高于无焦虑、抑郁者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组BMI、民族、住校情况、独生子女、父亲文化程度、母亲文化程度和学习成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组人口学特征比较Table 2 Demographic data of junior high school students with or without bullying victimization experiences

2.2 睡眠状况 两组PSQI量表总分、睡眠质量差比例、主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠紊乱累加问题、使用睡眠药物、日间功能障碍、ISI量表总分、有失眠症状比例、医生诊断失眠比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组睡眠效率比较，差异无统计学意义（P=0.350），见表3。自评因校园欺凌造成的困扰或伤害的程度与PSQI量表总分（rs=0.166，P＜0.001）、ISI量表总分（rs=0.151，P＜0.001）呈正相关。

表3 不同被欺凌经历初中生睡眠情况比较Table 3 Sleep conditions of junior high school students with or without bullying victimization experiences

2.3 被欺凌经历与睡眠状况的相关性 以是否有被欺凌经历（赋值：否=0，是=1）为自变量，分别以睡眠质量差（赋值：否=0，是=1）、主观睡眠质量（赋值：0分=0，＞0分=1）、入睡时间（赋值：0分=0，＞0分=1）、睡眠时长（赋值：0分=0，＞0分=1）、睡眠效率（赋值：0分=0，＞0分=1）、睡眠紊乱累加问题（赋值：0分=0，＞0分=1）、睡眠药物（赋值：0分=0，＞0分=1）、日间功能障碍（赋值：0分=0，＞0分=1）、失眠症状（赋值：ISI＜8分=0，ISI≥8分=1）、医生诊断失眠（赋值：无=0，有=1）为因变量，进行单因素Logistic回归分析结果显示，被欺凌经历与睡眠质量差（OR=3.82，P＜0.001）、主观睡眠质量（OR=3.27，P＜0.001）、入睡时间（OR=2.42，P＜0.001）、睡眠时长（OR=2.03，P＜0.001）、睡眠紊乱累加问题（OR=2.81，P＜0.001）、睡眠药物（OR=12.11，P＜0.001）、日间功能障碍（OR=4.23，P＜0.001）、失眠症状（OR=5.05，P＜0.001）及医生诊断失眠（OR=3.02，P＜0.001）均相关，见表4中未调整模型结果。

以是否有被欺凌经历（赋值同上）为自变量，以年龄（赋值：实测值）、性别（赋值：男=1，女=2）、BMI（赋值：实测值）、年级（赋值：初一=1，初二=2，初三=3）、民族（赋值：汉族=1，黎族=2，其他少数民族=3）、是否独生子女（赋值：否=0，是=1）、是否住校（赋值：住校=1，走读=2）、父亲文化程度（赋值：初中及以下=1，中专高中大专=2，本科及以上=3）、母亲文化程度（赋值：初中及以下=1，中专高中大专=2，本科及以上=3）、学习成绩（赋值：非常差=1，较差=2，一般=3，较好=4，非常好=5）为协变量，分别以睡眠质量差、主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠紊乱累加问题、睡眠药物、日间功能障碍、失眠症状、医生诊断失眠（赋值均同上）为因变量，进行多因素Logistic回归分析结果显示，被欺凌经历与睡眠质量差（OR=3.54，P＜0.001）及主观睡眠质量（OR=3.47，P＜0.001）、入睡时间（OR=2.28，P＜0.001）、睡眠时长（OR=1.88，P＜0.001）、睡眠紊乱累加问题（OR=2.93，P＜0.001）、睡眠药物（OR=10.49，P＜0.001）、日间功能障碍（OR=4.31，P＜0.001）、失眠症状（OR=4.95，P＜0.001）及医生诊断失眠（OR=2.76，P＜0.001）均相关，见表4中调整模型1结果。

在调整模型1中协变量的基础上，增加焦虑（赋值：否=0，是=1）、抑郁（赋值：否=0，是=1）作为协变量后，被欺凌经历与睡眠质量差（OR=2.45，P=0.001）及主观睡眠质量（OR=2.71，P＜0.001）、入睡时间（OR=1.92，P=0.002）、睡眠时长（OR=1.59，P=0.025）、睡眠紊乱累加问题（OR=2.27，P＜0.001）、睡眠药物（OR=4.75，P=0.039）、日间功能障碍（OR=3.19，P＜0.001）、失眠症状（OR=3.18，P＜0.001）均相关；但补充协变量焦虑和抑郁后，被欺凌经历与医生诊断失眠之间的关联无统计学意义，见表4中调整模型2结果。

表4 初中生被欺凌经历与睡眠情况的关联分析（以无被欺凌经历者为参照）Table 4 Association between bullying victimization experiences and sleep status in junior high school students

3 讨论

睡眠是一个高度保守的行为，为动物存活所必须。睡眠长度、深度、完整性及节律中任一项受到破坏均会对个体健康造成影响［16］。初中生正值青春发育时期，身心均快速发生着改变，睡眠结构也出现显著改变，对环境因素敏感，睡眠不足、上床时间延后、睡眠质量下降等发生率增高［17］。现已知的睡眠疾病有近百种，其中发病率最高的是失眠，普通人群发病率为7%～22%，青少年发病率则逐年升高［18］。负性生活经历可引起青少年睡眠质量差或睡眠不足，影响其情绪、认知水平和学业表现，甚至引起精神心理及躯体疾病［19-20］。本研究调研了三亚市初中生校园欺凌状况、睡眠状况，并对两者之间的关系进行了探讨。

已有研究显示北京、上海、深圳、河南等省份及地区校园欺凌报告率为2.2%～56.9%［14，21-23］，本研究中三亚市初中生被欺凌报告率为5.8%，其中言语欺凌为主要的欺凌形式，男性被欺凌报告率高于女性，初三和初二被欺凌报告率高于初一。各地区校园欺凌报告率的差异可能与地区差异、学校背景及欺凌的定义和时间跨度不同等因素相关。欺凌行为的性别及年级差异较为恒定，考虑原因：（1）与男女生生理及心理发育特点有关；（2）与青春发育时相有关；（3）与学习压力及升学有关［24］。

为综合评估三亚市初中生睡眠状况，本研究首次通过三种方法从不同角度对三亚市2 167例初中生的睡眠状况进行了调研。PSQI量表评估结果显示三亚市初中生中睡眠质量差的发生率为8.6%，ISI量表评估结果提示失眠症状发生率为8.4%，既往经医生诊断失眠的患病率为7.6%。本研究睡眠质量差的发生率低于奉贤区南桥镇初中生〔1 092例，PSQI量表总分（4.3±3.0）分；PSQI量表总分＞7分者占比：14.4%〕［21］和深圳市宝安区某中学〔860例；PSQI量表总分（5.3±2.3）分；PSQI量表总分＞7分者占比：16.5%〕［22］，考虑可能与三亚市初中阶段整体的学习任务较其他城市轻、竞争压力相对较小有关。

除学业压力对睡眠的影响外，校园欺凌这一目前中学生普遍面临的负性经历，对青少年睡眠的影响逐渐受到关注。已有研究提示负性经历可通过多种机制影响睡眠：生理上下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活，认知上出现高觉醒状态、自我消极认知及反刍思维增加、安全感下降及情绪障碍等［20］，导致睡前躯体及情绪紧张、入睡潜伏期延长、觉醒增加、早醒、梦魇、夜惊、睡眠不宁等。本研究从不同角度分析了欺凌与睡眠的关系，结果显示校园欺凌受害者出现睡眠问题的发生率显著增高，其中24.0% 的PSQI量表总分＞7分，28.0% 的ISI量表总分≥8分，18.4%既往被医生诊断为失眠。PSQI和ISI为研究和临床中常用的评估睡眠的量表，其侧重点有所不同：ISI量表内容来自美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ）睡眠障碍中失眠症诊断标准，主要针对入睡困难、睡眠维持困难、早醒及日间功能受损进行评估，着重评价失眠严重程度；PSQI量表共包括7个维度：睡眠质量、入睡时间、睡眠时长、睡眠效率、睡眠紊乱累加问题、使用睡眠药物和日间功能障碍，用以综合评价睡眠状况。本研究结果显示，被欺凌者较无此经历的初中生主观睡眠质量差，入睡潜伏期延长，总睡眠时长缩短，夜间睡眠紊乱情况增加，日间更容易出现犯困、疲乏，因睡眠问题就诊并使用睡眠类药物的概率增加。调整常见的睡眠影响因素如年龄、性别、住校、学习成绩等后被欺凌经历对睡眠的影响依然显著。被欺凌经历与上述不同睡眠评估结局之间的关联较为一致，且自我感知受欺凌的影响程度越大，睡眠评估分值（PSQI和ISI）也越高，提示受欺凌经历可能是睡眠问题的重要危险因素。

根据应激反应模式及既往文献，欺凌等负性生活事件与抑郁、焦虑等精神心理疾病发生率增高相关［25-27］。临床上，睡眠障碍尤其失眠常与焦虑、抑郁等精神类疾病共存，也是此类疾病的常见症状或诱因，两类疾病间联系密切，存在多种交互影响。两类疾病发病机制上也有多种交叉，例如生物学上5-羟色胺、多巴胺、生物节律基因的多态性，应激通路及炎症、细胞因子的改变，睡眠结构的变化等；心理学上思维僵化、认知偏差、负性思维增强、反刍、无效信念及态度；社会学上社会交往活动减少，社交障碍等［28］。与两类疾病共病率高、相关性强的事实相符，当控制焦虑、抑郁后（模型2，表4），欺凌与临床诊断失眠的关联性消失，与PSQI量表、ISI量表总分的关联强度有所降低，但仍具有显著意义（PSQI量表总分＞7分：OR=2.45，P=0.001；ISI量表总分≥8分：OR=3.18，P＜0.001），提示校园欺凌对初中生睡眠质量下降及失眠症状有独立预测作用。

本研究的局限性在于其横断面设计，未能对欺凌与睡眠的因果关系、量效关系及长期影响的相关机制进行探索，但上述结果为今后更高质量的前瞻性研究提供了丰富的数据基础。

综上，被欺凌经历可能会增加睡眠质量差和失眠的风险，学校和家长应充分关注在校中学生的睡眠健康问题，警惕其背后的危险因素，同时结合当地实际情况，制定合理的预防欺凌措施，预防或减少欺凌情况的发生，从而促进初中学生的睡眠健康。

作者贡献：段芳芳完成论文的构思、数据整理与分析、论文撰写；王配配进行研究设计与实施、资料收集与整理、质量控制、论文修改，对文章整体负责；郑钦亮、杜莉、羊春菊、熊小花、周婷、张驰、王广海参与研究设计、资料收集、论文修改。

本文无利益冲突。