非手术治疗牙周炎牙周病变效果的影响因素分析

张东霞，常夏

(1.辉县市妇幼保健院 口腔内科，河南 新乡 453600；2.新乡市中心医院 口腔颌面外科，河南 新乡 453000)

牙周膜是联结牙齿与牙槽骨之间的结缔组织，其病变主要由细菌感染所致，可以引起广泛的牙周组织损伤和牙髓炎症或坏死[1]。牙周膜病变可以同时存在于同一颗牙齿的牙周组织和牙髓组织中。牙周炎患者病变涉及牙髓和牙周组织时，临床治疗较为困难。在牙齿根管形成过程中，牙周组织和牙髓组织之间会形成根尖孔、侧根管和牙本质小管等结构。上述特殊结构在牙周组织和牙髓组织之间形成一个解剖通道，借助于该解剖通道两种组织可能发生相互感染。既往研究证实牙髓和牙周病变的细菌菌群的数量和结构具有相似性[2]，进一步提示牙周组织和牙髓组织之间存在交通途径。因此，临床上处理牙周膜病变时需要同时治疗牙髓和牙周组件，包括初始牙周治疗和根管治疗。部分预后不良患者可能还需要接受牙周和/或根尖手术甚至拔牙治疗[3]。正确评估牙周内病变患者受累牙齿的预后对于临床医生选择合理治疗措施具有重要意义。临床医生通常根据经验对牙周内病变的预后做出初步判断，可能会导致不必要的手术或拔牙处理。根据美国牙周病学会(American Academy of Periodontology，AAP)发布的《牙周病学》疾病新分类标准，牙周炎2～3级牙周病变是在1个牙齿表面有宽且深的牙周袋和(或)在1个牙齿表面仅有较深的牙周袋。影响牙周炎2～3级牙周病变的相关因素尚不清楚，可能与牙周和牙髓病变的严重程度及治疗手段有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年12月至2018年12月辉县市妇幼保健院收治的140例牙周炎且牙周病变的患者作为研究对象。研究的样本量使用Power Analysis and Sample Size计算(1-β：0.8；α：0.05；OR：2.7)，病例对照率1∶1，最后纳入回顾性病例对照研究的患者140例。根据患者治疗6个月后临床症状和牙周参数进行疗效评价，根据疗效评价结果分为有效组与无效组。有效组：患者无不适，咀嚼功能得到改善，临床检查未见发红或牙龈肿胀或轻度牙龈感染，牙周探诊深度(probing depth，PD)≤5 mm或PD减少至少2 mm，牙槽出血指数(sulcus bleeding index，SBI)≤2，临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)和牙齿松动度(tooth mobility，TM)降低或不变，根尖周指数(periapical index，PAI)不变，无窦道，无疼痛。无效组：疾病进展，有自觉症状或咀嚼功能受损，临床检查显示牙龈肿胀发红，PD>5 mm或PD降低小于2 mm，SBI≥3，CAL、TM、PAI升高，存在窦道、疼痛。本研究经辉县市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①2～3级牙周内病变的牙周炎；②完成牙髓和牙周组件治疗，包括非手术根管治疗和牙周初始治疗；③有效随访6个月及以上；④所有临床资料和影像学检查结果完整；⑤年龄≥18岁。(2)排除标准：①牙根断裂或破裂、根管、髓室穿孔或牙根外吸收；②既往行牙周或根尖周围手术；③合并高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等。

1.3 诊断标准根据AAP制定的疾病新分类标准对牙周炎患者进行诊断和分类[4]。牙周内病变的诊断标准包括主要诊断标准和次要诊断标准。主要诊断标准：(1)PD≥5 mm；(2)CAL≥3 mm；(3)患者自述存在牙髓症状，包括自发性疼痛史或牙髓活力测试阴性。次要诊断标准：(1)牙龈红肿；(2)探诊出血；(3)X线检查提示不同程度牙槽骨吸收；(4)咬合错位；(5)TM升高；(6)牙髓坏死变色；(7)脓性渗出液；(8)窦道。满足主要诊断标准及3条以上次要标准即符合纳入标准。AAP《牙周病学》疾病新分类标准：将牙周内病变分为牙根损伤和非牙根损伤2类。非牙根损伤的牙周内病变进一步分为牙周炎和非牙周炎牙周内病变，每个类别包括3个等级。

1.4 治疗方法患者均接受影像学检查，并行根管治疗，钻头去除根管的冠状部分，并用电子根尖定位仪确定长度，根管使用旋转镍钛仪器通过冠状成形。30 g·L-1次氯酸钠和170 g·L-1乙二胺四乙酸混合液用作根管冲洗液。根管填充氢氧化钙糊剂，使用修复材料进行临时填充。1～2个月行后续治疗：用钻头除去糊剂，30 g·L-1的次氯酸钠和170 g·L-1乙二胺四乙酸用作根管冲洗液，干燥根管，并使用牙胶-柏茶和氧化锌-丁香酚垂直压紧封闭。充填效果使用X线检查证实。最后使用可流动的树脂复合材料将管口密封至少2 mm的深度，剩余冠状修复体由复合树脂制成。随后行口龈刮除，并在2次复诊中进行2次龈下刮除和根部处理。

1.5 观察指标

1.5.1一般性指标 患者年龄、性别、吸烟史及影像学参数。

1.5.2牙周参数 (1)PD：使用美国Florida Probe Corporation UNC-15牙周探针探诊，记录全口牙近颊、远 颊、颊侧、近舌、远舌、舌侧6个位点探诊深度。(2)CAL：探针深度减去釉牙骨质界至龈缘的距离。(3)SBI：0分，即牙龈外观正常且龈沟探诊不出血；1分，即牙龈外观正常但龈沟探诊出血；2分，即牙龈色泽改变，无肿胀或水肿，龈沟探诊出血；3分，即牙龈色泽改变伴轻度肿胀，龈沟探诊出血，血溢在龈沟内；4分，即牙龈色泽改变伴明显肿胀，龈沟探诊出血，血溢出龈沟；5分，即牙龈色泽改变明显，肿胀且伴溃疡，龈沟探诊后出血或自动出血。(4)简化口腔卫生指数(oral hygiene index-simplified，OHI-S)：包括简化软垢指数和简化牙石指数，分别以1～3分计算，两者共计满分为6分。(5)TM、牙槽骨吸收类型。记录牙周炎患者PD、CAL和SBI值以确定牙周炎的严重程度[4]。使用手动牙周探头(UNC-15)评估每颗牙齿的临床牙周参数。用X线机拍摄牙周X线片，检查中使用平行技术以确保可重现的角度。使用可视化软件对结果进行分析，并计算临床冠根比CR：根据患牙根尖片，以牙槽骨最低点的水平线为界限，骨上与骨下牙长度之比。PAI，根据患牙的根尖片分为0～5级：0级，即根尖周骨质密度正常，无透光区；1级，即根尖周透光区直径0.5～1 mm；2级，即根尖周透光区直径1～2 mm；3级，即根尖周透光区直径2～4 mm；4级，即根尖周透光区直径4～8 mm；5级，即根尖周透光区直径大于8 mm；牙槽骨吸收类型：分为垂直型(牙槽间隔、唇舌侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收)和水平型(牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收)。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者吸烟、PD、CAL、TM、全口牙周炎严重程度、CR、PAI及根管数量比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 多因素logistic回归分析以吸烟、PD、CAL、TM、全口牙周炎严重程度、牙槽骨吸收类型、CR、PAI及根管数量比为自变量，以非手术治疗有效性为因变量，多因素logistic回归分析显示，PD、CAL、吸烟、牙周炎严重程度、根管数量是牙周炎2～3级及牙周病变患者非手术治疗有效性的危险因素。见表2。

3 讨论

本研究结果表明，根管治疗后仅对TM、PAI和咀嚼不适有一定程度改善，表明仅依靠根管治疗不能完全治愈牙周炎患者2～3级牙周膜内病变，因此针对牙周病变患者需要根管治疗联合牙周治疗来清除牙髓和牙周微生物。单因素和多因素分析结果显示，吸烟、PD、CAL、牙周炎严重程度以及根管数量是影响非手术治疗牙周内病变预后的独立危险因素。吸烟能够影响牙周和牙髓疾病患者的预后。相关报道显示，吸烟者比不吸烟者患慢性牙周炎的风险更高[5]。有研究发现，吸烟患者对牙周治疗的有效性低于不吸烟者[6]。以下原因可能解释吸烟对牙周炎预后产生的负面影响。首先，吸烟能够降低患者免疫应答反应，对牙周组织的愈合能力和微生物群组成造成负面影响。其次，牙周组织富含血管，香烟中的尼古丁会收缩血管，影响牙周组织血液循环并抑制其代谢。再次，吸烟可影响牙周成纤维细胞的附着，抑制骨化细胞的活性，进而抑制新牙槽骨附着形成和再生。此外，吸烟会增加牙髓治疗后牙齿脱落的风险。相关研究显示，吸烟是影响根尖性牙周炎预后的重要因素[7]。有研究显示，在调整了年龄、根管充填物后，吸烟与根尖性牙周炎没有相关性[8]。因此，吸烟对根尖性牙周炎的影响仍需进一步研究。

患牙PD和CAL可反映牙周炎的严重程度，牙周炎越严重，牙周治疗初期预后越差。患牙牙周状态也与牙髓炎的预后有关。相关研究显示，牙周病患者患牙治疗后发生根尖性牙周炎的风险是非牙周疾病患者的5.19倍[9]。严重牙周炎患者接受适当的牙周治疗会使牙本质小管暴露于口腔环境，这可能是细菌从牙周膜进入根管系统的切入点，会影响经牙髓治疗的牙根尖牙周炎的预后。多因素回归分析结果显示，两组患者的根管数量不同，多根牙齿的根管比单根牙齿的根管细，这增加了根管治疗的难度。根分叉和根管之间的复杂通路增加了牙周和牙髓炎症的治疗难度。尽管非手术治疗的牙周病变的预后在多根牙齿中比单根牙齿差，但多根牙齿的临床生存概率比单根牙齿高，可能是因为多根牙齿的牙根病变严重程度不一致。

综上所述，影响牙周炎2～3级牙周病的非手术治疗预后因素包括吸烟、PD、CAL、牙周炎严重程度以及根管数量。