肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎患者腹水HBP、CRP水平及其对预后的影响

张晨

(中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院 感染科,河南 洛阳 471000)

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化腹水患者在原有疾病的基础上出现病原菌侵入腹腔，最终引起的腹腔感染，易引发肝肾综合征、上消化道出血等并发症，导致病情恶化，甚至病死，需尽早进行干预。目前，临床治疗肝硬化腹水伴SBP多采用保守治疗，如利用抗生素控制感染，微生态制剂纠正肠道菌群失调，减少肠源性内毒素产生等[1]。但受个体差异影响，部分患者临床疗效不佳，因而早期准确评估患者预后，可为临床调整治疗方案，改善患者预后提供重要指导价值。由于炎症介质在早期免疫应答中发挥重要的作用，因而可在一定程度上体现患者预后情况，肝素结合蛋白(heparin-binding protein，HBP)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)属于炎症标志物，可反映疾病的感染、免疫情况，由此推测其水平表达可对肝硬化腹水伴SBP患者预后造成影响[2]。鉴于此，本研究将探讨腹水中HBP、CRP在肝硬化腹水伴SBP患者中的表达及对治疗预后的影响，现结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院医学伦理委员会审核，选取2019年8月至2020年8月中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院收治的112例肝硬化腹水伴SBP患者为研究对象，均签署知情同意书。(1)纳入标准：①符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[3]中肝硬化腹水伴SBP相关诊断标准；②入院前1个月内无抗生素应用史；③无认知障碍及精神疾病。(2)排除标准：①合并其他部位感染；②结核性腹水、癌性腹水及其他继发性腹膜炎；③合并恶性肿瘤及自身风湿免疫系统疾病。

1.2 方法

1.2.1腹水中HBP、CRP水平检测方法 患者入院后，于治疗前空腹12 h进行无菌腹水穿刺，取15 mL腹腔积液送入检验科，以2 000 r·min-1速度离心15 min，收集上清液，保存于-20 ℃环境中。采用荧光免疫层析法检测HBP水平，试剂盒选自山西康健恩生物科技有限公司；采用免疫比浊法检测CRP水平，试剂盒选自福建三迪生物技术有限公司。

1.2.2治疗方法 所有患者均接受常规治疗，具体方法：限制水钠摄入，补充人血蛋白(瑞士杰特贝林生物制品有限公司 / CSL Behring AG，批准文号S20170005，规格10 g/瓶)，每次20～40 g，每日1次；口服呋塞米片(开封明仁药业有限公司，国药准字H41020855)利尿，起始量为每日20～40 mg，3～5 d后可递增20～40 mg，常规用量上限为每日80 mg；口服左氧氟沙星(南京正科医药股份有限公司，国药准字H20057685，规格0.1 g)，每次0.1 g，每日2～3次；静脉注射头孢噻肟钠(重庆吉斯瑞制药有限责任公司，国药准字H50021534，规格1.0 g)，每日2～6 g，分2～3次静脉滴注；口服乳果糖口服液(Fresenius Kabi Austria GmbH，批准文号H20170152，规格15 mL：10 g)，每次20～30 mL，每日3次；口服双歧杆菌三联活菌散(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字S10970105，规格:1 g)，每次2 g，每日3次；同时进行护肝、原发病等治疗。持续治疗2周。

1.2.3预后评估方法 治疗2周后，根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[4]评估患者治疗预后情况：(1)显效，腹胀、腹痛等症状消失，体温正常，影像学检查腹水明显减少，且腹水细菌培养检查阴性；(2)有效，无发热或体温明显下降，腹胀、腹痛等症状明显改善，细菌培养阴性，腹水有所消退，外周血白细胞总数及中性粒细胞计数降低，但未达到正常水平；(3)无效，均未达到以上2指标标准。将显效、有效归为预后良好组，无效归为预后不良组。细菌培养方法为：采用一次性注射器抽取患者腹腔腹水5～10 mL放入无菌培养瓶中立刻送检，将送检的标本以肉增汤培菌养后移种到血琼脂平板上，5%～10%二氧化碳培养箱(35～37 ℃)培养18～24 h，采用迪尔全自动微生物鉴定仪查看细菌培养情况，若无菌落生长则为阴性。

2 结果

2.1 预后情况治疗2周后，112例肝硬化腹水伴SBP患者中显效38例，有效44例，无效30例。30例预后不良，占26.79%(30/112)，82例预后良好，占73.21%(82/112)。

2.2 不同预后患者基线资料对比预后不良组腹水中HBP、CRP水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同预后患者基线资料对比

2.3 腹水中HBP、CRP表达对肝硬化腹水伴SBP患者治疗预后的影响将化疗前腹水中HBP、CRP水平作为自变量，将预后作为因变量(1=预后不良，0=预后良好)，经logistic回归分析结果显示，腹水中HBP、CRP水平高表达可增加肝硬化腹水伴SBP患者治疗预后不良的风险(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 腹水中HBP、CRP表达对肝硬化腹水伴SBP患者治疗预后的影响

2.4 相关性经Pearson相关性分析，肝硬化腹水伴SBP患者腹水中HBP与CRP水平呈正相关(r=0.464，P<0.001)。散点图见表1。

HBP为肝素结合蛋白；CRP为C反应蛋白。

3 讨论

肝硬化腹水伴SBP治疗方法较多，抗生素是控制感染重要手段，但可引起肠道菌失调，引起耐药性，而微生态制剂可提高有益菌的菌群优势，修复肠道菌膜屏障，进而抑制致病菌的过度生长，降低毒素，同时产生的抗菌物质可提高机体免疫力，利于提高肝硬化腹水伴SBP患者临床疗效[5]。但由于机体免疫力、细菌耐药性等原因，部分患者预后不佳，因而对其预后情况进行分析具有必要性。

目前，细菌培养是评估细菌感染性疾病预后较为有效方法，但用时较长，且易受各种外界条件的影响，临床运用具有局限性[6]。由于炎症因子在SBP的发生、发展中占据重要地位，因而观察相关指标可提示患者预后情况。HBP是由中性粒细胞被激活后释放的蛋白质，在健康人体中HBP水平较低，当细菌感染后，细菌释放出的毒素可刺激中性粒细胞产生并释放HBP，提高体内HBP水平[7]。且相关研究证实，HBP水平的高表达可加重机体组织损伤、微循环障碍[8]。由此可推测，HBP水平与机体炎症反应程度相关。CRP是临床较为常见的炎症指标，当机体受到细菌感染时，其水平可在6～8 h内明显升高，并在48～72 h内达到高峰[9]。且研究证实CRP水平的升高不仅反映出机体内炎性反应活动程度，还提示炎症反应的严重程度[10]。因而推测CRP水平与肝硬化腹水伴SBP患者预后相关。

本研究结果显示，112例肝硬化腹水伴SBP患者中预后不良率为26.79%，且预后不良组腹水中HBP、CRP水平高于预后良好组，进一步经logistic回归分析发现，腹水中HBP、CRP水平高表达可增加肝硬化腹水伴SBP患者治疗预后不良的风险，可见腹水中HBP、CRP水平的高表达可能影响肝硬化腹水伴SBP患者预后情况。分析其原因可能是，肝硬化患者肝单核吞噬细胞系统功能受损，致机体中吞噬细胞水平下降，清除细菌能力降低，导致机体无法有效清除移位到肠外器官其他部位的大量致病菌，从而发生SBP，由此可清除感染细菌、缓解炎症治疗[11]。腹水中HBP、CRP均可反映机体细菌感染情况及炎症程度，水平越高，病情越重，因而其预后多不佳。HBP可以调节单核吞噬细胞系统功能，而单核吞噬细胞可通过吞噬和直接杀伤等清除细菌，其HBP的高表达提示了单核吞噬细胞清除细菌能力下降[12]。CRP是评价机体感染的重要指标，其水平的升高还与炎症反应的严重程度及范围有一定联系。因而通过检测腹水中HBP水平可提示机体感染情况，并评估预后，且其水平越高，预后越差。此外，本研究还发现，肝硬化腹水伴SBP患者腹水中HBP与CRP水平呈正相关，提示两者之间可能存在着一定的关系，可能是两指标均可反映炎症反应程度，但是其具体机制还有待探讨与验证。但在临床上，可通过检测腹水中HBP、CRP水平预测肝硬化腹水伴SBP患者预后情况。但需注意CRP 除了在受到细菌感染时明显升高以外，还会受到其他因素的影响而升高，例如手术创伤、心脑血管疾病、病毒感染等，因而CRP预测肝硬化腹水伴SBP患者预后情况缺乏特异性，临床预测其预后时可需结合其他情况(如症状、其他指标等)进一步明确或腹水中HBP联合CRP检测预后情况。

综上所述，腹水中HBP、CRP水平可影响肝硬化腹水伴SBP患者的预后，其水平升高可提示患者预后越差。