婴儿过敏性直肠结肠炎的临床指标分析

权冰洁

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 消化内科，河南 郑州 450000)

过敏性直肠结肠炎是非免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介导的一种免疫反应[1]，往往在机体摄入外源性蛋白质后诱发结直肠出现炎症改变[2]，从而出现便血、腹泻，甚至生长缓慢、营养不良等。过敏性直肠结肠炎常见于6个月以内的婴儿，经过饮食回避、更换水解奶粉等临床干预后，预后大多良好，约50%的患儿在1岁时产生免疫耐受，多数患儿3岁时完全缓解[3]。但针对过敏性直肠结肠炎尚无特异性诊断方法。本研究通过回顾性分析过敏性直肠结肠炎婴儿的临床资料，对诊断过敏性直肠结肠炎的指标进行分析，以便更准确、更快速地诊断过敏性直肠结肠炎，降低误诊率与漏诊率，减轻患儿痛苦，缩短疗程。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取郑州大学附属儿童医院2018年1月至2019年12月收治的69例过敏性直肠结肠炎患儿。69例患儿：男36例，女33例，男女比例为1.09∶1；年龄39 d～9个月9 d，平均(4.37±2.04)个月，其中<6个月56例(81.2%)；纯母乳喂养33例，人工喂养10例，混合喂养26例。患儿均有反复腹泻史，其中便血59例，湿疹10例，排便哭闹5例，腹胀2例，生长缓慢1例。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①有腹泻和(或)便血史，部分可伴湿疹、排便哭闹、腹胀、生长缓慢等；②有牛奶或蛋白接触史；③凝血功能基本正常；④符合2011年美国专家组提出的最新指南[4]及Odze等[5]提出的病理学诊断标准，并参考国内既往研究[6]的诊断标准。(2)排除标准：①感染性腹泻；②炎症性肠病；③嗜酸性粒细胞性肠炎；④免疫缺陷病。

1.3 检测指标食物不耐受免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)抗体、外周血嗜酸性粒细胞水平、外周血平均血小板体积、粪便钙卫蛋白水平、结肠镜及肠黏膜的病理结果、肠黏膜嗜酸性粒细胞阳离子蛋白表达水平。

2 结果

2.1 食物不耐受IgG抗体95.7%的患儿对牛奶不耐受，52.2%的患儿对鸡蛋不耐受，其他情况见表1。

表1 食物不耐受特异度IgG检测结果(n，%)

2.2 外周血嗜酸性粒细胞计数、平均血小板体积、粪便钙卫蛋白水平外周血嗜酸性粒细胞计数、平均血小板体积以及粪便钙卫蛋白水平升高的过敏性直肠结肠炎患儿分别有43、39、1例，分别占62.3%、56.5%、1.4%。

2.3 肠镜检查肠镜下最常见的肠黏膜表现为疱疹样改变(95.7%)，累及部位多为直肠(66.7%)、降结肠及乙状结肠(56.5%)。见表2。

表2 肠镜下表现及病变累及部位(n，%)

2.4 肠黏膜病理及嗜酸性粒细胞阳离子蛋白表达水平肠黏膜病理显示嗜酸性粒细胞浸润、淋巴细胞聚集、隐窝炎、隐窝脓肿分别有63例(91.3%)、13例(18.8%)、9例(13.0%)、6例(8.7%)。肠黏膜组织中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白表达水平升高者占56.5%(39/69)。

3 讨论

过敏性直肠结肠炎属于食物过敏的一种表现，与婴儿自身免疫机制及基因易感性等有关[7]。近年来，过敏性直肠结肠炎的发生率逐年上升。目前尚未制定出针对该病统一的特异的诊断标准。Kaya等[8]提出牛奶过敏性胃肠炎的诊断要点为回避牛奶后，腹泻等症状缓解，间隔一定时间再次摄入牛奶后，腹泻等症状再次出现。Odze等[5]也曾提出过敏性肠炎的组织学诊断标准：肠黏膜固有层中嗜酸性粒细胞数量增加伴淋巴细胞聚集；上皮(腺管或表面)或肌黏膜中嗜酸性粒细胞浸润；腺管脓肿中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞可混合存在；无其他疾病的组织学证据。目前临床医生诊断过敏性直肠结肠炎的主要依据是诊断性回避试验和口服激发试验。乳制品暴露史、腹泻和(或)便血史对诊断过敏性直肠结肠炎也必不可少。

在本研究中，过敏性直肠结肠炎患儿食物不耐受特异度IgG结果提示，多数患儿对牛奶不耐受，较多患儿对鸡蛋不耐受，部分患儿对鱼、虾、大豆、牛肉等也不耐受。食物不耐受是机体对进入人体的某些食物产生过度的保护性免疫反应，产生食物特异性IgG抗体，而IgG 抗体与食物大分子结合后形成免疫复合物，经过一系列免疫反应后导致患儿肠黏膜通透性大大增加，复合物渗漏入血液中，无法及时得到清除，从而沉积在组织中，引起炎症反应[9]。牛奶中所含的蛋白质以β-乳球蛋白的抗原性最强，其次为酪蛋白、α-乳球蛋白、血清蛋白，与鸡蛋、鱼肉、大豆等食物中的蛋白存在交叉过敏的现象[10]。牛奶蛋白分子穿过肠黏膜上皮屏障后，经过一系列抗原提呈、识别、T细胞活化等反应，最终激活嗜酸性粒细胞诱发变态反应，此种免疫机制调节的平衡在3岁后才能达到稳定[11]。因此，过敏性直肠结肠炎患儿的症状可于3岁后消失。纯母乳喂养更容易诱发婴儿过敏性直肠结肠炎[12]。这可能是因为母亲摄入蛋白类食物后，通过乳汁分泌至已致敏的婴儿体内，从而诱发免疫反应。

外周血嗜酸性粒细胞计数升高可辅助诊断过敏性直肠结肠炎，但存在一定的局限性。血小板在过敏性直肠结肠炎免疫应答中有重要的作用[13]。平均血小板体积是血小板活化的标志[14-15]。在本研究中，多数患儿平均血小板体积的水平升高，与相关研究结果[16]一致。钙卫蛋白存在于中性粒细胞细胞质蛋白中，因其稳定不易分解的性质，容易在粪便中检测到，可作为判断肠道炎症的特异性指标[17]。在本研究中，仅有1例患儿的粪便钙卫蛋白水平升高，这可能与并发肠道感染有关。过敏性直肠结肠炎患儿的肠黏膜在肠镜下可表现为弥漫性炎症改变，最常见的表现为疱疹糜烂样改变，部分有浅溃疡，累及部位多在降结肠及直肠，均未累及小肠。肠黏膜病理示肠黏膜固有层中多有嗜酸性粒细胞浸润，可伴淋巴细胞聚集，部分患儿存在隐窝炎及隐窝脓肿，这与Odze等[5]提出的病理学诊断标准相符。肠黏膜组织中常见嗜酸性粒细胞阳离子蛋白表达水平升高。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白是嗜酸性粒细胞活化的一种标志[18]。过敏性直肠结肠炎的发病与嗜酸性粒细胞活化密不可分。因此，可将肠黏膜组织中嗜酸性粒细胞阳离子蛋白的表达情况作为诊断过敏性直肠结肠炎的参考指标。

食物过敏可分为IgE介导型、非IgE介导型和混合介导型(IgE和非IgE共同介导)[19]。食物过敏时，常常累及患者的胃肠道，引起口腔过敏综合征、胃食管反流、嗜酸性粒细胞性食管炎、嗜酸性粒细胞性胃肠炎[20]、过敏性直肠结肠炎等，表现为呕吐、腹痛、腹泻、便血、腹胀、贫血、生长发育迟缓等。过敏性直肠结肠炎属于非IgE介导的一种免疫性疾病，表现为肠黏膜弥漫性炎症改变，腹泻、便血为主要症状，可合并贫血、生长发育迟缓、腹胀等。过敏性直肠结肠炎患儿通常一般状况良好，因病变部位不累及小肠，往往不影响生长发育，但其确诊缺乏特异性指标，导致病程延长，费用增加。食物激发试验被认为是诊断过敏性直肠结肠炎的金标准[21]。但激发试验会引起患儿再次出现腹泻、便血等，在临床上开展较为困难。

结合本研究结果，考虑诊断过敏性直肠结肠炎的要点包括：(1)牛奶或蛋白等易过敏食物接触史；(2)腹泻、便血等临床症状；(3)食物不耐受特异度IgG提示牛奶、鸡蛋不耐受；(4)外周血嗜酸性粒细胞计数和(或)平均血小板体积升高；(5)肠黏膜嗜酸性粒细胞阳离子蛋白表达水平升高；(6)肠镜示直结肠疱疹糜烂样改变，病理示肠黏膜嗜酸性粒细胞浸润，可伴淋巴细胞聚集，进一步提示过敏；(7)粪钙卫蛋白水平不升高可用于鉴别过敏性肠炎与感染性肠炎；(8)回避可疑食物后临床症状缓解为有力证据。