不同温度鼻腔冲洗液鼻窦炎伴/不伴鼻息肉患者术前行鼻腔冲洗对其症状的影响研究*

张卉 万文锦

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科临床上常见病、多发病，给患者的工作和生活造成了巨大的困扰[1，2]。鼻腔冲洗可以减轻局部炎症负载，提高患者的生活质量[3]，是鼻腔炎症性疾病的基础治疗方式之一。在之前的研究中[4]我们通过对慢性鼻窦炎患者手术前进行鼻腔冲洗治疗，探究术前鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎患者围手术期症状、体征的影响以及不同类型鼻腔冲洗液之间疗效的差异。得出的结论为慢性鼻窦炎患者在手术前进行鼻腔冲洗可显著改善患者的术前鼻部症状，能改善术中及术后鼻部体征，值得在临床推广使用；不同鼻腔冲洗液之间的疗效无显著性差异。本研究中我们通过在不同温度下对慢性鼻窦炎伴/不伴鼻息肉患者手术前进行鼻腔冲洗治疗，探究术前鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎伴/不伴鼻息肉不同类型患者症状改善影响的差异以及不同温度鼻腔冲洗液之间的效果差异。

资料与方法

1 一般资料

选取2018 年6 月～2019 年 6 月因慢性鼻窦炎伴/不伴鼻息肉在本院耳鼻咽喉科病房行功能性鼻内镜手术治疗的患者270 例。纳入标准：慢性鼻窦炎诊断需符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会制定的“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012 年，昆明）”[5]、“中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）”[6]；年龄 18～70 岁；患者感知功能良好，患者及其家属知情同意。排除标准：严重的全身性疾病；鼻腔活动性出血；伴发中耳炎。

将患者根据诊断分为鼻窦炎伴鼻息肉患者、鼻窦炎不伴鼻息肉患者两组，A 组133 例为鼻窦炎伴鼻息肉患者，B 组137 例为鼻窦炎不伴鼻息肉患者。两组患者在手术前经随机分组，分别用32℃、36℃、40℃0.9%等渗盐水行鼻腔冲洗，2 次/d，自入院至术前一日，至少2d 连续冲洗。对两组患者分别在冲洗前、术前一日末次冲洗后进行鼻部症状（鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏、嗅觉、疼痛）评分，记录呛咳、耳痛、鼻腔出血等不良反应的发生情况。比较不同类型患者冲洗前后及不同温度冲洗液下症状总评分的差异，比较各组不良反应发生率。

2 方法

科室开辟鼻腔冲洗治疗室，内置瑞福全自动五官科清洗机、自动控温水浴箱、水池等设施，将鼻腔冲洗操作流程以图文形式粘贴于治疗室，并拍摄了操作视频协助实施前宣教。鼻腔冲洗方法：自动清洗机选用成人脉冲模式，使用水浴箱对等渗生理盐水进行按需加热，冲洗器罐内准备200ml 冲洗液，分别加热至32℃、36℃、40℃。护士指导患者坐于水池前，上身向前倾，患者自行手执冲洗罐，将无菌冲洗头对准一侧鼻腔，低头、张口均匀平缓呼吸。开启电源，从阻塞较重侧开始冲洗，约一半后更换对侧。冲洗完毕后头向前倾，让鼻腔内残余液体排出，然后一侧一侧分别轻轻擤鼻，擦净。责任护士负责于第一次操作前签署患者知情同意书，并于冲洗实施前、术前一日冲洗后进行症状的评估和记录，观察询问患者的不良反应并记录。

3 评价方法

运用视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS）评估患者鼻部症状。按照视觉模拟量表评价患者症状的轻重程度，要求患者在VAS 标尺上分别标出鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏、嗅觉、疼痛的症状评分，评分标准采用10 分制，各症状的困扰程度越大，自觉症状越重时，则标注的数值越大。合计6 个症状的评分记录为鼻部症状评分。

4 统计学处理

鼻部症状评分使用均数、标准差、中位数、最大值、最小值进行描述，并使用方差分析或非参数检验（Kruskal-Wallis/Wilcoxon)，比较组间鼻部症状差异是否有统计学意义。计算各组不良反应发生率，并使用Fisher Exact 进行组间差异性统计检验。采用SPSS 24.0 统计软件进行上述统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组患者冲洗前症状比较

纳入研究的两组患者在年龄、性别上的分布无显著差异（P＞0.05）。两组患者入院时的鼻部症状评分见表1，冲洗前症状总分不符合正态分布，使用非参数检验（Kruskal-Wallis/Wilcoxon）。A 组三种温度冲洗前症状总分差异无统计学意义，B 组三种温度冲洗前症状总分差异无统计学意义（P均＞0.05）。鉴于A 组和B 组三种温度冲洗前症状总分差异无统计学意义,将温度因素排除，直接比较A 组和B 组冲洗前症状总分，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者在入组时具有基线可比性。

表1 两组患者三种温度冲洗前症状评分

2 两组患者三种温度冲洗后患者症状比较

两组患者分别在32℃、36℃、40℃三种温度下行鼻腔冲洗，冲洗后症状评分见表2。冲洗后症状评分不符合正态分布，使用非参数检验（Kruskal-Wallis/Wilcoxon）。A 组三种温度冲洗后症状评分差异无统计学意义，B 组三种温度冲洗后症状评分差异无统计学意义（P均＞0.05）。鉴于 A 组和 B 组三种温度冲洗后症状评分差异无统计学意义，将温度因素排除，直接比较A 组和B 组冲洗后症状评分，结果显示差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者三种温度冲洗后症状评分

3 两组患者冲洗后症状较冲洗前的改变量比较

比较两组患者冲洗后症状总分相对冲洗前症状总分的改变量，见表3。冲洗后症状总分不符合正态分布，使用非参数检验（Kruskal-Wallis 或Wilcoxon）。鉴于A 组和B 组三种温度冲洗后症状总分相对冲洗前症状总分改变量差异无统计学意义，将温度因素排除，直接比较A 组和B 组两次冲洗后症状总分相对冲洗前症状总分改变量，结果显示差异有统计学意义（P＜0.001），B 组患者的冲洗后症状改变量大于A 组患者。

表3 两组三种温度冲洗后症状总分相对冲洗前症状总分的改变量

4 各组冲洗时不良反应发生率比较

本次研究统计鼻腔冲洗时发生不良反应的情况，包括呛咳、耳痛、鼻腔出血等，观察并询问各组患者冲洗时上述不良反应的发生情况，发生一次即记录一次，通过不良反应发生例次与该患者所在分组的样本总量之比，得出各组冲洗时不良反应发生率，见表4，使用Fisher Exact 进行组间差异性比较。A 组三种温度不良反应发生率差异无统计学意义，B 组三种温度不良反应发生率差异无统计学意义（P均＞0.05）。鉴于A 组和B 组三种温度不良反应发生率差异无统计学意义，将温度因素排除，直接比较A组和B 组不良反应发生率，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 各组冲洗时不良反应发生率

讨论

1 鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎手术前治疗手段，可有效改善患者鼻部症状

慢性鼻窦炎是鼻科的常见病、多发病，其具有病程长、易复发的特点，影响患者健康和日常生活。对于慢性鼻窦炎的治疗，鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎治疗措施之一，可以提高纤毛功能，减轻黏膜水肿，降低炎症因子水平，消除鼻腔内异物[7]，已经在临床广泛使用。但是鼻部围手术期护理中却缺乏相关内容，对于鼻腔冲洗在慢性鼻窦炎伴/不伴鼻息肉不同患者群中应用的效果差异并未引起关注，不同温度鼻腔冲洗液的差异也暂无定论。

2 鼻腔冲洗液的温度个体化设定还有待进一步研究

本阶段研究中我们选用临床上最常见的0.9%等渗盐水作为鼻腔冲洗液。鼻腔冲洗液的温度选择在指南中未明确规定，有文章[8]指出进行鼻腔冲洗液的温度一般以接近体温为宜，过冷易引起鼻腔黏膜刺激性反应，过热会导致血管扩张，增加出血的风险。本研究在冲洗液的温度选择上，考虑到个体差异性及引起并发症的可能，在文献推荐的范围区间内选择了32℃、36℃、40℃三种温度进行研究对比。 结果示，三种温度的鼻腔冲洗液对鼻部症状改善的效果无明显差异，且均未引起明显的不良反应。鼻腔冲洗液的温度设定是否可以加大差异化，鼻腔冲洗液的温度对个体症状的差异具体有何影响，有待进一步验证。

3 对鼻窦炎患者行鼻腔冲洗，鼻窦炎不伴鼻息肉患者冲洗效果较鼻窦炎伴鼻息肉患者改善更明显

本研究将纳入组内的鼻窦炎患者根据是否伴有鼻息肉分成两大组，分别采用32℃、36℃、40℃的等渗生理盐水对其进行术前至少2d 的鼻腔冲洗，对其鼻部症状（鼻塞、鼻痒、流涕、疼痛、喷嚏、嗅觉）进行VAS 评分的收集和不良反应的记录。从研究结果可知，鼻窦炎伴/不伴鼻息肉两组患者通过鼻腔冲洗后症状评分均有显著性下降，其中鼻窦炎不伴鼻息肉患者症状改善更为明显。分析原因是鼻腔冲洗的治疗作用可能更主要在于其物理冲刷机制[9]，冲洗液的冲刷作用可促进分泌物排出，使窦口引流通畅,消除鼻黏膜充血、水肿，清洁鼻腔，改善症状。因鼻窦炎不伴鼻息肉的患者鼻腔内部无器质阻塞，故冲洗液对鼻部的冲洗更加彻底，效果改善更为明显。

综上所述，慢性鼻窦炎患者术前行鼻腔冲洗可有效改善患者鼻部症状，鼻窦炎不伴鼻息肉患者鼻腔冲洗效果较鼻窦炎伴鼻息肉患者改善更明显，32～40℃生理盐水均可有效改善患者术前鼻部症状。护理人员通过本次科研进行了相关理论和操作的培训，直接参与患者鼻部症状评估，有效地深化了护理专科内涵，进一步完善了护理人员理论和实践体系的构架。本研究纳入病例数量有限，期望以后能有多中心、大样本量的进一步研究，不断完善鼻腔冲洗的细节操作和鼻内镜围手术期的准备工作。