新冠肺炎疫情期间脱敏治疗管理的建议及经验

周穗子 邱前辉

自从2019 年12 月起，新冠病毒感染席卷而来、肆虐全球，对经济发展、社会生活、医疗秩序等各个领域都造成了严重影响[1]。脱敏治疗作为唯一可以改变患者的过敏进程，从而使患者获得长期临床益处的对因治疗方法，其治疗周期往往需要2～3 年[2]。皮下特异性免疫治疗患者需定期返院进行过敏原疫苗注射，医生和护士也需要对每个患者的病情和用药进行长期追踪和指导，医患之间形成紧密的接触和联系[3]。在新冠肺炎疫情的特殊情况下，社交隔离导致了许多患者的脱敏治疗被迫延迟或中断。因此，疫情期间如何调整脱敏治疗的管理措施，使其安全且有序地开展成为全世界从事过敏临床工作和研究的医生、学者探讨的重要问题。我们遵循European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)、American Academy of Allergy,Asthma & Immunology（AAAAI）等发表的指南建议、参考国内外过敏领域学者开展脱敏治疗的经验，总结疫情期间我们团队的该方面研究结果，旨为疫情期间开展脱敏治疗的各位同道提供科学依据和临床参考。

新冠肺炎疫情期间国内外对脱敏治疗管理的建议

在新冠疫情大流行阶段，Marcus 等[4]学者建议对于变应性鼻炎患者，不要开始任何脱敏治疗；但对于特殊患者，比如在短期或中期没有其他可替代治疗方案下，暴露于不可避免的过敏原并引起严重过敏反应或哮喘，甚至需要住院治疗的患者，仍建议开始脱敏治疗。

世界范围内过敏领域的专家学者一致认为，对于新冠肺炎确诊患者及疑似感染患者，应终止一切脱敏治疗[4-6]。根据脱敏治疗药品的说明，急性上呼吸道感染的患者应暂停脱敏治疗直至感染康复，因此对于新冠病毒感染患者也采取相同的措施[6]。脱敏治疗的作用机制是降低Th1/Th2 平衡中的Th2 反应，诱导过敏原特异性免疫耐受。即使现今没有证据表明新冠肺炎的Th1/Th2 细胞之间发生了切换，但有越来越多的数据表明，疾病的严重程度与全身性的Th1 反应有关，这种反应会激活炎性小体和细胞因子风暴[7，8]。因此，对于新冠肺炎感染者应终止脱敏治疗。

目前对于正在接受有毒物质（如膜翅目昆虫毒液[9，10]）的脱敏治疗、未感染新冠肺炎患者的治疗方案目前一致认为疫情期间仍要继续脱敏治疗[4-6]。处于初始阶段且有全身过敏反应史，脱敏治疗应照常进行，因为这阶段对患者潜在的生命威胁较大。如果在维持阶段已经超过一年，脱敏治疗可延长至每2～3 周一次[11，12]。在社交隔离期间建议在家继续按时进行脱敏治疗，但要求患者必须清楚地了解脱敏治疗的益处和风险并签署知情同意、而且患者没有全身过敏反应的既往史、没有加重过敏反应的危险因素或用药史、知晓脱敏治疗药物的保存及给药过程、有能力自行注射肾上腺素[13]。Shaker 等[14]学者在疫情期间探索患者在家进行脱敏治疗的成本效益，结果显示在全球大流行期间，对于脱敏治疗全身反应发生率较低的患者在家进行脱敏治疗是一个安全且符合成本效益的选择。

对于吸入性变应原脱敏治疗、未感染新冠肺炎患者的治疗方案是有争议的。AAAAI 指南[4]认为可以考虑修改治疗计划(例如，在初始阶段将注射间隔延迟到每2 周注射一次，在维持阶段每6 周注射一次)，或暂停治疗直到取消社交隔离。但排除不可避免的过敏原致敏且在短期或中期没有可替代治疗方案下，会引起严重的过敏反应或哮喘，甚至需要住院治疗的患者[4]。然而Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)- EAACI[6]的指南提出，建议患者继续进行脱敏治疗，但就诊流程需要严格遵循感染预防及控制措施。在过敏门诊中，应由一名专职工作人员(如医生/护士)负责新冠肺炎相关的基础设施和控制措施。在过敏门诊的入口应列举新冠肺炎的相应症状，如发热、咳嗽和气促等，并告知患者有相应症状不能进入过敏门诊。患者进入就诊前应注意手卫生，使用肥皂水或含酒精的免洗洗手液洗手[15]。对于实施产生气溶胶操作的工作人员，应做好一系列的防护准备，如戴手套、护目镜、穿防护服等[16]；当防护物资不充足的情况下，应指派工作人员在指定的区域进行操作[17]。结合我国国情及我科在疫情大流行期间的诊疗经验，我科编写了《新型冠状病毒肺炎耳鼻咽喉头颈外科防护手册》一书[18]，其中也对门诊医师接诊、患者就医处理措施、就诊环境等作了具体说明。

从新冠病毒感染中康复的患者，或无症状感染者体内产生足够的SARS-CoV-2 抗体反应后，可以按计划开始或继续接受脱敏治疗[4-6]。

新冠肺炎疫情期间我科脱敏治疗延迟的研究

针对屋尘螨和/或粉尘螨致敏的脱敏治疗延迟是否对过敏性鼻炎患者病情造成影响，我们团队在新冠疫情期间开展了一项多中心、开放性、双臂、真实世界观察性研究（未发表）。在国内新冠肺炎疫情大流行期间，通过门诊或远程问卷调查形式在首次随访（V0）、半年随访（V1）、一年随访（V2）时记录患者 症 状 评 分 ：visual analogue scale（VAS）、daily symptom score(dSS)，药物评分：daily medication score（dMS）、combined symptom and medication scores（CSMS），生活质量评分：quality of Life（QoL），评估脱敏治疗延迟的短期疗效和长期疗效。迄今为止共招募总病例数643 人，其中脱敏治疗正常治疗组共249 人，延迟治疗组共394 人。目前V0 阶段研究表明症状、药物、生活质量在延迟治疗组与对正常治疗组有差异，但都在正常范围以内（图1）。我们认为，脱敏治疗短期的延迟（小于30 周）是不影响其临床疗效的。在新冠疫情必要的社交隔离结束之后，再继续脱敏治疗是仍然有效的。因此，鼓励已延迟或中断治疗的患者继续返院治疗。至于脱敏治疗延迟后的长期疗效是否有保证，我们将进一步随访和研究。

图1 脱敏治疗延迟的短期临床疗效评估

新冠肺炎疫情期间的患者教育及远程医疗

加强患者教育、提升远程医疗服务在新冠肺炎疫情大流行阶段显得尤为重要，也是未来脱敏治疗管理的发展趋势。在脱敏期间，上呼吸道症状与新冠病毒感染症状有交叉，因此患者教育在此阶段不仅有助于指导其就诊，也有助于减少患者的心理负担。随着研究人群以及实验设计的完整性增加，我们对过敏疾病与新冠肺炎之间的关系认识也越来越深刻。疫情早期在武汉的研究表明（n=140），新冠感染风险与过敏史没有关联[19]。最新的流行病学数据表明（n=179），哮喘是新冠病毒肺炎的重要共病[20]。目前韩国一项全国范围的队列研究表明（n=7340），过敏性鼻炎及哮喘患者，尤其非过敏性哮喘患者对新冠肺炎的易感性是增加的，同时也可能会加重新冠肺炎的严重程度[21]。因此过敏相关的专科医生应当告知其患者在疫情大流行期间要适当地增强自我保护和防范意识。

远程医疗在新冠疫情大流行阶段被广泛提及，比如使用电话、邮件、视频、短信及特定电子软件等，在社交隔离的情况下成为记录患者症状及传递医疗服务的中心环节[22]。Ludger Klimek[23]和Malipiero G 等[24]学者建议为了减少感染机会，有典型呼吸道症状的患者应优先求助于电话/电子健康/在线咨询等远程医疗手段，而不是直接去诊所或过敏中心就诊。土耳其学者Ayse Bilge Ozturk 等[25]的研究也表明新冠疫情期间过敏专科医生使用远程医疗监测哮喘及过敏性鼻炎患者的比例分别提升至73%及53%。意大利学者Giacomo Malipiero 等[26]也提出在疫情期间过敏专科的管理模式：对于严重过敏或控制不佳的患者，采取门诊预约制定期随访；对于轻中度及控制良好的过敏、不需紧急诊断的疾病及治疗方案已确定的患者，尽可能采取远程医疗服务追踪病情及解答疑问；患者可以在家服用舌下脱敏治疗药物及生物制剂，同时药物定期送货上门。远程医疗在疫情期间的使用减少了面对面诊疗时医生及其他患者，尤其是有严重哮喘或免疫缺陷的患者与潜在感染者的接触，降低感染风险[27]；可以在网络上提供对新冠肺炎潜在感染患者的快速评估，与普通感冒、流感、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎和过敏性哮喘的症状区分开来，并给予相应的指导[28]；对于在家进行脱敏治疗的患者，可及时监测其症状变化、调整治疗方案及解答疑问，也有助于增加患者对治疗的坚持[29]。值得注意的是，对于远程医疗的执行需要由过敏相关的专科医生及护士来负责，同时也要特别强调数据安全和信息保护[30]。

小结

感染新冠肺炎的患者应终止一切脱敏治疗，待感染康复或体内产生足够抗体后再按计划开始或继续开展。对于未感染新冠肺炎的患者，在疫情大流行期间要尽可能安全的情况下保证脱敏治疗的继续开展。即使因社交隔离脱敏治疗延迟了，短期疗效也仍可观，我们鼓励患者继续治疗。加强患者教育及远程医疗的应用，是疫情特殊时期脱敏治疗管理的重要环节。新冠肺炎疫情为脱敏治疗管理带来了挑战，同时也为更新和优化脱敏治疗管理的手段带来机遇。在保证安全的前提下，有赖于各位同道在实践中不断思考和创造脱敏治疗管理的更优模式。