医院随访管理系统中MDT医护合作模式对2型糖尿病患者血糖控制的效果评价

李 慧,周冬梅,顾月兰

由于生活质量的改善，膳食营养过剩以及运动和劳动的减少，糖尿病(DM)的发病率逐年升高，其中，90%左右是2型DM[1]。DM的治疗除了医生的医嘱用药外，临床护理在治疗中也有重要的作用，住院期间通过护理人员对患者讲解DM相关知识，并对饮食、运动、作息方面进行指导，可以有效提高治疗效果。但是，常规护理局限于住院期间，而DM的治疗主要是患者在院外自行治疗，出院后，其作息、饮食、运动及用药常常受到工作、娱乐等各方面原因的干扰，会严重影响其治疗效果。因此，给予患者院外远程护理指导对于改善患者治疗效果非常有必要，但其临床效果还存在一定的争议，本文使用医院随访管理系统下多学科综合治疗(MDT)医护合作模式对2型糖尿病患者出院后血糖控制的水平进行指导，取得了一定的效果，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料：将2018年10月-2020年10月期间我院收治的2型DM患者共98例分为2组，实验组49例，其中男性26例(53.06%)；对照组49例，其中男性25例(51.02%)，2组一般资料比较差异无统计学意义,见表1。

表1 纳入研究患者一般资料的对比

1.1.1 纳入标准：①符合WHO 2型DM的诊断标准；②确诊时间超过一年；③患者意识清晰，认知能力正常。

1.1.2 排除标准：①有高血压，冠心病等基础疾病；②空腹血糖(FBG)高于14 mmol/L；③肝肾功能异常，合并有DM并发症的患者。共纳入98例，随机分为实验组和对照组。纳入研究的患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，本实验设计已由医院伦理学委员会审核，并与患者本人或其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：出院前，交代患者按照医生的要求，在家中控制饮食，定期监测血糖，按时服用药物，血糖出现明显波动时及时至医院复查。

1.2.2 实验组：给予医院随访管理系统下MDT医护合作模式，该模式主要由护士负责采集信息，通过电话随访完成出院后的院外指导。成立护理小组，由1名经验丰富的护士长担任组长，入院时采集患者联系方式，建立微信群，方便进行院外延续性护理干预。①健康宣教：采用发放宣传手册，集体授课，电话回访等方式，宣讲2型DM知识，让患者了解DM的病因，生活中的注意要点，以及降糖药物的作用机理等，并于每周五在微信群中推送2型DM的知识链接，进一步加深患者对DM的了解程度。②心理咨询：每周通过电话、微信等方式和患者联系，掌握患者的心理变化以及新出现的问题，给予解答及鼓励，使患者放松心情，保持良好的情绪。③饮食指导：在患者住院期间，收集患者个人BMI数据、饮食习惯、血糖水平等相关信息，联系营养科为患者定制个体化饮食方案，每天摄入热量为25 kcal/kg，标准体重=身高(cm)-105，脂肪、蛋白质、碳水化合物所占能量比分别为25%，60%和12%[2]，每周和患者联系一次，根据患者FBG和2h餐后血糖(PBG)水平对饮食方案进行调整，对烟酒进行严格的控制。④用药指导：每周通过电话和患者联系一次，及时了解记录患者的血糖数值，并将其整理成电子档案，根据血糖水平的变化对患者用药方案进行适当调整。⑤患者自我管理：告知患者监测血糖的重要性，加强患者自我定期监测血糖的意识，通过微信推送末梢血糖监测的图文流程，帮助患者掌握自测血糖的技巧，若血糖出现明显波动，及时咨询护理小组，每三个月至医院检测一次糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.2.3 检测方法：①血糖检测：于空腹和餐后2 h抽取5 ml静脉血，离心后，使用AU5800全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特)进行检测；②HbA1c的检测：每3个月患者至医院抽取静脉血5 ml，离心后，使用AU5800全自动生化分析仪进行检测。

1.3 观察指标：①记录2组患者治疗依从性，自主设计治疗依从性调查问卷，包括合理饮食、规律服药、监测血糖及运动锻炼四个方面，完全做到记4分，基本做到记3分，偶尔做到记2分，未做到记1分，得分≥3分为治疗依从性佳。②治疗前及治疗后6个月，记录2组患者FBG，2h PBG及HbA1c水平。③治疗前和治疗后6个月，采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、生活质量评价量表(SF-36)来评估患者焦虑抑郁水平以及患者生活质量情况[3]。④记录2组患者感染、低血糖、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变等并发症的发生情况。

1.4 评价标准：①SAS评分和SDS评分：2组量表各包含20个提问，每个提问有四个选项，采用四级评分法，每项得分1～4分，得分超过50分即考虑有焦虑和抑郁倾向，分值越高提示越严重[4]。②SF-36评分：量表共计36个问题，分别从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个方面以及过去一年的总体健康状况对患者的生存质量进行评估[5]。总分100分，分值越高表示生活质量越好。

2 结果

2.1 2组患者治疗依从性的对比：实验组患者在监测血糖、运动锻炼、合理饮食以及规律服药方面的治疗依从性显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗依从性的对比

2.2 2组患者治疗前后不同时间血糖水平的对比：2组患者治疗前FBG,2h PBG以及HbAlC水平无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，2组患者上述指标较治疗前显著降低(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后不同时间血糖水平的对比

2.3 2组患者治疗前后SAS,SDS和SF-36评分的对比：治疗前2组患者SAS,SDS及SF-36评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗6个月后，2组患者SAS及SDS评分较治疗前显著降低(P<0.05)，SF-36评分较治疗前显著升高，其中，实验组患者SAS及SDS评分显著低于对照组(P<0.05)，SF-36评分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后SAS,SDS和SF-36评分的对比

2.4 2组患者并发症发生率的对比：实验组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者并发症发生率的对比[n(%)]

3 讨论

DM作为一种慢性疾病，除了住院期间遵从医嘱进行系统化治疗外，要把治疗延伸到出院后的日常生活中去，不少患者住院期间血糖控制良好，出院后血糖水平出现较大的波动，主要是很多患者出院后在运动、用药、饮食以及监测血糖方面没有做到持之以恒所导致，从而引发一系列并发症。对于DM治疗的依从性，主要体现在合理饮食、按时用药、坚持锻炼以及严格监测血糖方面。本研究提示，实验组患者的治疗依从性更高。在院外延续性护理工作中，护士通过微信推送信息，电话交流以及上门随访的方式，让患者对DM的治疗原理、生活中的注意事项以及合理用药的重要性都有了深入的理解[6-7]，会自发地去坚持正确的治疗方法，同时，在交流沟通中，无形间也给了患者一个督促的作用，从而大大提高了患者的治疗依从性。

DM患者血糖控制水平主要通过FBG，2h PBG以及HbA1c进行判断，HbA1c是反映患者近2-3个月血糖平均水平的一个指标[8]，而FBG和2h PBG可以直观反映患者即时血糖水平。本研究提示，治疗6个月后，2组患者血糖水平较治疗前显著降低，实验组血糖水平降低更为明显。提示院外延续护理指导后，患者的血糖控制水平效果更佳。实验组中，在饮食方面，每个患者都有个体化饮食指导方案[9]，并通过及时反馈沟通，每周对饮食方案进行调整，保证了患者合理健康的饮食摄入；在用药方面，通过实时了解患者的空腹及餐后血糖水平，可以及时调整药物的种类及用量，确保血糖水平保持平稳。因此，通过医院随访管理系统下MDT医护合作模式下的随访指导，可以有效提高患者的治疗疗效。

并发症的发生和患者的治疗情况有关，并发症会降低患者的生活品质，而患者的生活质量水平可以通过SF-36评分量化表达。治疗6个月后，实验组并发症发生率低于对照组(8.16%与24.49%)，而SF-36评分高于对照组，提示实验组患者生活质量明显提高。DM的并发症主要是血糖控制不佳后，引起的一系列微血管病变以及感染所导致的，一旦导致患者眼部发生病变，肾功能受损以及脚部发生感染，会对患者的行动、视物等方面产生严重影响，从而降低生活品质。