心脏骤停后综合征患者72 h死亡危险因素分析

李 博，王旭垠，房 磊，吴嘉荔，马 磊，杨立山

心脏骤停(CA)是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼吸停止和意识丧失。近年来我国CA发生率明显上升，目前每年发生CA的人数大约有54.4万，具有与发达国家水平接近的发病率，但整体抢救水平与发达国家和地区相差很大，神经功能恢复良好的CA患者出院生存率仅为1%左右[1]。心脏骤停后综合征(PCAS)是CA患者经复苏救治自主循环恢复(ROSC)后显现的一种复杂独特的病理生理状态，是由全身躯体完全和持久的缺血与再灌注所致。可引起脑损伤，心肌功能障碍，系统性缺血/再灌注反应以及持续性多系统多器官的病理改变，包括严重感染(脓毒症)，全身炎性反应综合征(SIRS)，出血，血栓性疾患如急性冠脉综合征(ACS)，肺部疾患[肺栓塞、肺水肿、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)]以及多器官功能衰竭[2]。对恢复自主循环的CA患者最迫切的治疗是优化全身血液灌注，维持各个脏器功能，加强各个脏器功能保护，特别是中枢神经系统功能，通过各种综合治疗措施，维持各个脏器功能，可改善PCAS患者早期存活率。本研究通过对心脏骤停恢复自主循环后出现PCAS患者预后进行早期评估，分析复苏前、复苏中及复苏后早期相关危险因素与72 h存活的关系及其影响因素，了解影响PCAS患者预后危险因素，为临床心搏骤停患者的救治和预后评估提供一定的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究采用回顾性分析研究方法，通过宁夏医科大学总医院病案室调取2011年1月-2019年12月入住EICU及ICU心脏骤停并出现PCAS且存活超过72 h 103例患者的住院资料。将9年心肺复苏后出现PCAS病例进行筛选并参照Utstein模式及急诊心肺复苏(CPR)登记要求，收集患者临床资料(姓名、性别、年龄、基础病)，CA复苏时资料(开始复苏时间、自主循环恢复时间及肾上腺使用剂量、除颤次数等)、复苏后临床指标(24 h最高体温、血糖、白细胞、红细胞、血小板、乳酸、尿素、肌酐、总胆红素及D-二聚体等)对相关因素进行统计分析。

1.2 入组和排除的标准

1.2.1 入组标准：①符合PCAS患者(参照2015美国心脏协会(AHA)的心肺复苏(CPR)及心血管急救(ECC)指南中PCAS的诊断)。②入住我院EICU及ICU心脏骤停并出现PCAS且存活超过72 h患者。③18周岁≤年龄<90周岁。

1.2.2 排除标准：①入院前已在当地医院复苏并治疗者。②终末期病人，如肿瘤晚期、心力衰竭、慢性肾功能衰竭等患者。③年龄≥90岁或年龄<18岁。④妊娠期患者。⑤早期因家属放弃抢救治疗导致死亡者。⑥病史资料不完整者。

1.3 方法：调取入住宁夏医科大学总医院EICU及ICU心脏骤停复苏成功并出现PCAS且存活超过72 h患者，符合入选标准者使用调查表对病例资料进行统计并回顾性分析，包括以下内容。

1.3.1 一般情况：① 姓名、性别、年龄、开始心肺复苏时间、自主循环恢复时间、除颤次数、肾上腺素用量等；②住院当日检测血常规、血气分析、血乳酸、肝肾功能、凝血功能、BNP、心肌酶，记录最高值；③记录患者生命体征动态监测结果(按每小时记录)，如体温、心率、血压、呼吸、尿量、血糖及神志情况；④入院当日APACHE Ⅱ评分、MODS评分及GCS评分最差值。

1.3.2 基础疾病：高血压病、糖尿病、冠心病。

1.3.3 患者预后：按72 h存活情况分为死亡组或存活组。

1.4 评分标准：根据MODS评分标准[3]、APACHEⅡ评分标准[3]、GCS评分标准[4]进行评分。

2 结果

2.1 基本特征：入选病例103例，其中男性63例(61.17%),女性40例(47.57%),72 h存活49例(47.57%),死亡54例(52.43%)。患者年龄在19～90岁之间，平均年龄为(48.34±19.05)岁，见表1。

表1 患者性别因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析：最终结果有三个变量进入方程。年龄(OR=1.033)，除颤次数(OR=0.770)，MODS评分(OR=1.707)，见表2。

表2 变量分析结果

3 讨论

心脏骤停后综合征(PCAS)是由于人体全身完全和持久的缺血与再灌注后出现的脑损伤，心肌功能障碍，系统性缺血/再灌注反应以及持续性多系统多器官的病理改变。会严重影响CPR的最终成功率,是影响PCAS患者生存率的独立危险因素。目前已有一些研究成功采用复苏后瞳孔及角膜反射、体感诱发电位、核磁共振成像、脑电图以及神经元损伤的血清标志物等指标预测心搏骤停患者的神经学预后[5]。但PCAS的临床表现不仅包括心搏骤停后脑损伤，还有心肌功能障碍、缺血再灌注损伤诱发全身炎症反应乃至多器官功能障碍。目前临床尚缺乏全面客观评估PCAS患者严重程度及预后的指标。

多因素分析采用二元Logistic回归分析发现患者年龄、除颤次数及入院当日MODS评分是心脏骤停后综合征(PCAS)患者72小时预后的独立危险因素(P<0.05)。本研究发现，纳入103例患者平均年龄48岁，死亡组年龄48岁以上28例，占51.85%，而存活组48岁以上者20例，占40.81%，结果提示死亡组高龄者占比较高，年龄也是PCAS患者72 h预后独立高危因素之一，这与国内研究基本一致。国外有研究指出高龄患者心脏骤停后预后不良[6]。国内也有研究指出延迟除颤，心脏骤停后患者预后不良[7]，除颤次数增多，意味着复苏时间长，全身器官缺氧越严重，并且除颤本身会造成心肌损伤。本研究多因素分析显示除颤次数也为PCAS患者72 h预后独立危险因素。目前MODS评分是国内外广泛应用于危重症患者病情分类和有效预后评估方法之一，可对原发疾病的严重程度、患者死亡及预后风险进行有效的评估[8]。受累脏器越多，MODS评分越高，病死率越高。其可靠性及实用性得到了广泛的认可。本研究中患者入院当日MODS评分死亡组高于存活组，多因素回归分析发现其为72小时预后独立危险因素(P<0.05)。