胸腔镜下肺部手术患者术后发生代谢性酸中毒的相关因素分析

马正林，韩育宁，张 升，李 超，耿 睿

代谢性酸中毒(代酸)是一种常见的酸碱平衡紊乱，其对临床病人的预后影响较大，易致患者心肌收缩力下降、抑制外周血管对儿茶酚胺的敏感性、使机体凝血功能发生障碍，对于休克患者更是如此[1-2]。研究发现腹部手术术后发生代酸与术中输入生理盐水的量和输入液体总量有关[3]，而对于胸腔镜肺部手术术后发生代酸的相关因素尚无报道，本文通过记录胸腔镜手术患者的相关临床资料探讨胸腔镜术后发生代酸的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般对象：选取2017年1月-2018年12月宁夏医科大学总医院胸外科经胸腔镜下肺叶切除、肺楔形切除手术患者342例为研究对象。肺叶切除患者248例，其中酸中毒组162例(65.32%)，非酸中毒组86例(34.68%)；肺楔形切除患者94例，其中酸中毒组40例(42.55%)，非酸中毒组54例(57.45%)。肺叶切除术患者男性107例(43.15%)，女性141例(56.85%)，年龄23～78岁，平均(55.06±11.26)岁；ASA分级中Ⅱ级133例(53.63%)，Ⅲ级115例(46.37%)，体重62～84 kg,平均(65.97±4.01) kg。肺楔形切除手术患者男性41例(43.62%)，女性53例(56.38%)，年龄27～76岁，平均(55.52±11.77)kg；ASA分级中Ⅱ级51例(54.26%)，Ⅲ级43例(45.74%)，体重61～77 kg，平均(66.22±4.26) kg。2组患者年龄、性别、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。诊断标准：根据术后病人返回病房后即刻抽取动脉血，由血气分析仪测得结果，选取其中的BE作为分组诊断依据，将BE<-3诊断为酸中毒组，将BE≥-3诊断为非酸中毒组[4]。

1.2 纳入、排除标准:(1)纳入标准：①年龄<80岁；②术前诊断肺部占位或肺结节；③行胸腔镜肺叶、肺楔形切除手术的患者。(2)排除标准：①患内分泌性疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病等；②患肾脏相关疾病，如肾病综合征、肾功能不全等；③患颅脑疾病，如脑梗死、颅脑外伤等；④术前检查发现血气分析异常或严重的肺功能不全；⑤病例资料的相关数据缺失。

1.3 方法

1.3.1 手术方法：所有患者全麻双腔气管插管后根据病灶位置选择合适体位，常规胸腔镜进胸后探查胸腔和病灶位置，若术前明确诊断肺癌，则行肺癌根治术即肺叶切除加纵隔淋巴结清扫手术。术中解剖分离病灶肺叶动、静脉，分别用切割吻合器予以夹闭，解剖病灶肺叶支气管，再次用切割吻合器夹闭后吸痰膨肺，见其他肺叶复张良好后切除病灶肺叶支气管及剩余肺裂，移除病灶肺叶，清除相应部位淋巴结。常规胸腔冲洗，检查无出血及漏气后，放置引流管，逐层关胸，术毕。若术前未明确诊断，进胸后发现病灶位置用切割吻合器完整楔形切除病灶，将切除病灶送术中冰冻，若术中冰冻结果提示恶性病变，则行上述肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。若术中冰冻回报提示良性病变，关胸、术毕。

1.3.2 术中补液：术中的补液主要包括晶体(复方氯化钠)，胶体(琥珀酰明胶、羟乙基淀粉酶)。术中麻醉师在全身麻醉诱导后，通过连续注入5～7 mL/(kg·h)的晶体液来进行补偿性扩容。诱导完毕后，麻醉师根据传统的术中补液原则、临床经验和术中检测血压、心率、中心静脉压、尿量进行维持麻醉的补液[5]。

1.4 观察指标：通过记录行胸腔镜手术患者的年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间、出血量、术中经皮氧饱和度(SPO2)、术中尿量、术中补液种类、术中补液总量以及术后当天的血气分析相关指标来进行统计学分析。

2 结果

2.1 2组肺叶切除患者观察指标比较:2组患者尿量、SPO2差异均无统计学意义(P>0.05)；2组手术时间、出血量、术中补液量等指标，差异具有统计学意义(P<0.05),且酸中毒组患者手术时间、出血量、术中补液量和每公斤每小时补液量均明显高于非酸中毒组(P<0.05)；酸中毒组Lac较非酸中毒高(P<0.05),酸中毒组的术后平均住院日较非酸中毒组高(P<0.05),见表1。

表1 2组观察指标比较

2.2 2组肺楔形切除患者观察指标比较：2组患者尿量、每公斤每小时尿量及SPO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术中补液量和每公斤每小时补液量差异有统计学意义(P<0.05),且酸中毒组的术中补液量明显高于非酸中毒组；2组术后血气分析Lac差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后平均住院日酸中毒组较非酸中毒组高(P<0.05)，见表2。

表2 肺楔形切除手术2组观察指标比较

组别nLac术中补液量(mL)每小时每公斤补液量(mL/Kg/h)每小时每公斤尿量(mL/Kg/h)术后住院日(d)酸中毒组 401.48±0.531 825.00±487.6715.49±7.201.85±1.537.43±4.77非酸中毒组 541.34±0.611 175.00±309.5612.01±5.442.42±2.633.79±1.64t值-1.15-7.88-2.561.20-4.91P值>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 2组患者术中输注胶体种类比较：酸中毒组患者与非酸中毒组胶体种类比较差异无统计学意义(χ2=3.66,P>0.05)，见表3。

表3 术中输入胶体种类比较[n(%)]

3 讨论

本研究对比胸腔镜肺叶切除手术的酸中毒组与非酸中毒组患者手术时间、出血量、术中补液量和每公斤每小时补液量结果发现差异有统计学意义，且酸中毒组观察指标均高于非酸中毒组(P<0.05)。对比胸腔镜肺楔形切除手术发现2组手术时间与出血量无统计学差异，但2组的补液量和每公斤每小时补液量存在明显统计学差异(P<0.05)。上述结果表明胸腔镜术后代酸与手术时间、出血量及补液量相关。由于肺部病变行肺部手术时肺组织术中的机械牵拉刺激等容易导致肺泡毛细血管屏障的破坏从而致肺损伤,事实上，快速输液(以晶体液为主)也可能损害肺泡毛细血管内皮细胞、肺泡上皮细胞和肺泡表面活性物质，从而使肺泡液体渗出增加，影响血氧交换[6-7]，机体通过无氧酵解方式供能从而造成机体发生代酸[8-9]。

研究中对比不同术式患者尿量与SPO2,因尿量与SPO2皆为间接评估病人是否存在缺氧及组织灌注状态,结果无统计学意义。因此上述研究结果表明，2组患者术中均不存在缺氧和组织低灌注，尿量与SPO2无法更为精确地反映手术患者术中是否存在缺氧及组织低灌注状态[10]。通过对比肺叶切除手术2组血气分析中的Lac发现存在统计学意义(P<0.05)，而对比肺楔形切除手术2组的Lac结果发现无统计学意义(P>0.05),提示2组乳酸值均未见明显增高。这一结果表明术后酸中毒可能与机体无氧酵解产生乳酸相关，但由于测得时间过早，乳酸尚未达峰值，所以测得值相对偏低。对比不同手术方式，2组输入胶体种类结果无差异，因术中补液均为晶体和胶体，由此也提示了术后病人发生代谢性酸中毒与胶体种类无关，而可能与晶体液复方氯化钠输入的量有关[11-12]。对比不同术式2组术后平均住院时间，结果发现酸中毒组的术后平均住院时间明显高于非酸中毒组(P<0.05)，表明术后发生代酸增加了病人的不良预后。

综上所述，胸腔镜术后发生代酸与手术时间、出血量、术中补液量相关；通过缩短手术时间，减少补液量可减少术后代酸的发生率；胸腔镜术后病人发生代酸会明显增加病人平均住院日；术后病人发生代酸与术中输入胶体的种类无关。本文属于回顾性研究，尽管研究发现术后发生代酸与手术时间、出血量、补液量有关，但是仍无法完全控制这些因素;排除了由于胶体种类对术后代酸的影响，但仍未阐释胸腔镜术后发生代酸的详尽机制。