基于SHEL模型的check list表管理在新型冠状病毒核酸标本采集不良事件防范管理中的应用

汤婷，许珊珊，刘琼

（江苏省中医院 感染科，江苏 南京 210029）

截止2020年底，我国新型冠状病毒肺炎疫情防控取得了阶段性胜利，然而全面落实“外防输入、内防反弹”的防控任务依然艰巨[1]。咽拭子核酸标本采集作为重要筛查手段之一，具有简便易行的优势，但检测结果呈阴性并不能排除新型冠状病毒肺炎感染[2]。核酸标本采集操作不规范、管理不当、运输不及时等均可能导致结果的“假阴性”，造成漏诊的严重后果，因此规范化管理至关重要[3]。SHEL理论模型是软件(software)、硬件(hardware)、环境(environment)和人为因素(liveware)的首字母缩写，1972年首先由英国Edwaxds教授提出，早期应用于航空、海事等领域风险识别、事故原因分析和系统改进，后拓展至医疗行业[4]。check list表是一种逐项落实关键步骤以确保工作安全的结构化工具，也是WHO推荐的可用以协助医护改进流程、控制质量和规避风险的工具之一[5]。我科自2020年4月承担门诊核酸采样任务，后引入check list表用于采样安全管理。现将经验总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，将2020年4—6月我院门诊核酸采样点新型冠状病毒核酸咽拭子标本采集工作设为对照组；将自制check list表核查后的门诊2020年7—9月标本采集工作设为试验组。纳入标准：（1）门诊核酸采样点发生的标本采集不合格事件，如拭子细胞数不足、标本保存液倾洒、标本未及时送检等；（2）与核酸标本采集现场管理不当相关的不良事件：如医患纠纷、患患纠纷等。排除标准：检验科反馈的经调查系急诊、发热门诊采样的核酸采集不合格标本。

1.2 研究工具 本研究通过文献检索[6-8]，并结合医院自身条件及环境布局，提取了与新型冠状病毒核酸标本采集质量及不良事件防范密切相关的条目，编制了标本采集护理相关工作查检表和咽拭子采集流程check list表初稿。后采用Delphi法对科室的12名副高职称以上专家进行函询，从重要性和全面性方面对初稿内容进行评价，护理工作核查表删除或修订护理管理范围之外的条目，最终形成4个维度，13个环节、34个条目（见表1）。咽拭子采集流程核查表最终形成3个环节，27个条目（见表2）。经其中9名专家对内容效度进行评议，2张核查表的内容效度指数（全体一致SCVI）分别为0.912、0.926，各条目内容效度指数（I-CVI）为0.778～1.000。在核酸采样点对20名采样者的咽拭子采集流程进行核查，2名护理管理者分别填写核查单，各条目Kappa值为0.667～1.000，平均为0.815。

表1 新型冠状病毒核酸标本采集护理相关工作查检表

表2 新型冠状病毒核酸标本咽拭子采集流程核查表

1.3 研究方法

1.3.1 对照组 以文件为指导[9-10]，在院感控办的督导下，制定核酸标本采集的标准操作流程及保存、送检流程，参与采样的10名护士经过医院感染管理部门集中培训并考核合格后上岗。采样护士均为女性，年龄（31.20±6.94）岁，其中硕士学历1名、本科学历7名、专科学历2名。4-6月，由护士长每日8:30-9:00现场观察2名采样护士对约40例患者的核酸采集过程，全程约15 min。重点观察护士身份查对、条码粘贴、采集手法、棉签置入保存液、诊间洗手等是否规范，记录操作不规范之处及例数，同时记录检验科反馈的8:30-9:00时间段标本不合格的患者信息，综合得出每日抽样的不合格例数。

1.3.2 试验组 6月底，采用新制订的核查表对同样的10名护士进行采样工作能力核查1次，综合采用现场提问、问卷星理论考核、互相采样模拟操作考核形式。对查检表中涉及的软件因素进行强化培训和考核；对采样环境进行优化改造；对采样现场的硬件和人为因素进行逐一条目核查，直至每名护士所有核查条目操作达标。7-9月，由护士长每日在同样的时间段对2名护士、40例患者核酸采集过程进行核查，护士长携带核查表进行逐一勾选，全程约15～20 min。

1.4 评价指标

1.4.1 不良事件发生率 统计核酸采样现场、检验科、医院感控办、医患沟通办反馈的可能与护理操作或管理不当引发的不良事件发生次数，如患者投诉、标本不合格、核酸报告数目与采集人数不符等[11]。护士长每日登记医院各部门反馈的不良事件类型及次数，每季度发生总次数与该季度核酸采样总数之比即不良事件发生率。

1.4.2 核酸标本采集合格率 采用抽样调查法，综合采样过程评价和标本质量结果评价进行核酸标本合格与否的评判，每日记录抽查例数和其中不合格例数。整改前依据采样操作流程对抽查的40例采样过程进行观察并记录，口罩佩戴不规范、采样操作手法不正确、采样部位不达标或洗手不规范视为不合格；整改后采用自制的check list表对采样操作和采样前后管理进行全方位核查，核查单共27个条目，90%条目达标视为合格；6个核心条目，1项未做到视为不合格。2组结果评价均依据检验科反馈的标本质量进行评判，需要重新采集者视为不合格[12]。

1.4.3 核酸检验人员对护理工作满意度 9月底，采用问卷星对检验科参与核酸标本接收、检验的6名固定工作人员进行调查，共10道题，4题基本信息调查和6题对第2季度、第3季度核酸采样护理工作的对比评价，包括对标本采集质量、标本数目清点的准确率、采集条码打印合格率、采集条码粘贴合格率、标本送检时机和总体护理满意度。

2 结果

2.1 核酸采样不良事件发生率 2020年4-6月，对照组出现的拭子细胞数不足、标本保存液倾洒、标本未及时送检、核酸现场投诉等事件累计发生28次；2020年7—9月核酸检测人数翻倍，护士人力不变的情况下，不良事件发生的次数减少，整改前后比较差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 整改前后核酸采样不良事件发生率比较

2.2 核酸标本采集合格率 我院每日采集标本600～900例，除周日外，平均每日核查40例，check list表应用并整改后标本采集合格率从88.55%升高到了93.37%，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4。

表4 整改前后核酸标本采集合格率比较

2.3 核酸检验人员对护理工作满意度 共回收6名核酸检验人员的问卷，其中男3名、女3名，初级职称1名、中级职称3名、高级职称2名，检验科工作年限为3年内1名、3年至10年4名、10年以上1名。问卷星结果显示4名检验人员认为整改后咽拭子核酸标本采集质量、条码打印和粘贴合格率显著提高，2名检验人员认为有所提高；6名检验人员对标本数目准确清点、送检时机和对护理工作均非常满意。

3 讨论

3.1 ch e ck lis t表的应用提高了核酸标本采集合格率，减少了不良事件发生率 2020年4月，我院设立新型冠状病毒肺炎核酸采样点初期，咽拭子标本集中采集和管理经验尚不足，可参考借鉴的文献相对匮乏[13-14]，护理管理处于边实践、边探索阶段。经3个月的观察及记录后，本科室自行整理归纳出容易出错的环节，应用查检表1进行软件、硬件、环境、人为因素等全方位查检并整改；于第3季度使用核查表2每日对采样护士进行现场抽样质控和标本质量追踪。研究显示，第3季度核酸采样人数翻倍增长，护士人力资源不变的情况下，标本采集合格率提高，不良事件发生率下降，差异有统计学意义。究其原因，查检表1通过对软件的查检，护士对各项工作制度和规章流程有了针对性的巩固和实践；通过对硬件的查检，使防护用品的使用和管理、标本交接流程逐步细化，流程更加科学、便捷、高效；通过对环境的查检，逐步改造采样区的布局和功能设置，使得采样的现场管理更加有条不紊；同时重视人文环境的改善，建立医警应急调配预案，保障了采样工作的顺利进行；通过对人为因素的查检，尤其是进行护士核酸标本采集流程的互相模拟演练，找寻薄弱环节，如三查七对不够仔细、手卫生不到位等，作为第3季度每日核查的重点。

核酸标本的采集过程需要发挥护士的主观能动性，强调慎独精神，长期的高强度、不间断采集容易产生懈怠感。为了规范护士行为，保障患者和自身安全，护士长通过每日约20 min左右check list表的核查和监督，强化了护士的规范操作意识，提高了采样合格率。与文献报道的设立核酸检测观察员相比[11]，一定程度上节约了人力成本。从检验科人员反馈的满意度评价中也反映出check list表应用之后，标本总数清点、条码打印和粘贴出错情况基本消失，核酸标本采集质量总体得到了提升。

3.2 以SHEL模型为指导设计查检表有利于全方位控制护理质量 本研究以SHEL模型为指导[15]，通过对核酸标本采集过程中已经出现的不良事件进行深入分析，结合专家函询的意见，制定出预防再次发生风险的核查表。从软件、硬件、环境、人为因素4个方面进行核酸标本采集相关工作的查检，并强调人在查检后进行的系统改进；又依据SHEL理论模型，在标准操作流程的基础上，增加了硬件、软件、环境等核查条目，制定出咽拭子采样的check list表，内容更加全面，进一步控制了除人为因素之外的其他因素影响到标本采集的合格率。最终制定出的核查表与詹昱新等[16]提出的应急能力管理中应急知识储备能力、疫情防控法律法规、职业环境评估、防护用具评估、患者心理评估、应急组织协调能力等核心要点不谋而合。从2个季度的结果比较发现，该模式在护理管理不良事件防范中取得了较好的效果，可为今后医院集中咽拭子核酸标本采集管理、督查提供借鉴，还可为其他护理不良事件的防范管理核查表制定提供理论指导。

4 本研究不足

本研究的不足之处在于前期文献检索得到的证据不足，核查条目的制定是以SHEL模型为指导，以经验总结为主；且本院采用的是口咽拭子采集方法，核查表函询专家均来自本院，因此具体核查内容主要用于解决本院实际问题，外推性可能不足。另外，核查表仍以纸质版为主，后期如果能进行信息化管理核查，可以避免纸张的浪费，且更加高效、便捷。同时，核查过程中对采样护士的人文心理状态评估不足[17-18]，高强度、高风险的工作持续时间长，护士的疲劳感一定程度加大了不良事件发生的风险，管理者后期应考虑进行岗位的轮换，保障核酸标本采样工作的高效、顺利开展。