重大传染病疫情标本采集技术的最佳证据总结

付小霞，米元元，张淑梅，朱丽群，包磊，郑兰平，史红艳，李渴望，刘转巧，温雅娜

（1.洛阳市第三人民医院a.心血管内科；b.消化内科；c.重症医学科；d.儿科；e.泌尿外科，河南 洛阳 471002；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院 重症医学科，湖北 武汉 430022；3.河南科技大学第一附属医院 重症医学科，河南 洛阳 471000；4.江苏大学附属医院，江苏 镇江 212001；5.复旦大学附属肿瘤医院 护理部，上海 200032）

重大传染病疫情是指某种传染病在短时间内发生，波及范围广泛，出现大量的患者或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病水平[1]。突发重大传染病疫情是特别重大的突发公共卫生事件之一，近20年来世界发生了多次重大传染病疫情,从这些疫情看，重大传染病疫情不同于一般突发事件，它具有高度不确定性、突发性、巨大破坏性，引发物病毒具有极大隐蔽性、传播性和变异性，错失防控最佳时机，给社会经济和人民生命财产造成了极大的破坏性影响，对社会公众身体和心理、经济生活秩序均会造成巨大震荡[2]。2019年12月陆续发现了多例不明原因肺炎患者，截止目前，世界范围内新型冠状病毒感染确诊病例已达到200多万例[3-4]。国内外关于重大传染病疫情的研究多集中在疫情的流行病学预防与控制措施上，尚缺乏疫情期间标本采集的系统研究，研究报告称标本采集在传染病研究中应该有更大的作用[5-6]，因为标本错误可延迟患者诊断与管理,会影响大约70%的患者管理决策，但是研究中并没有报告临床该如何规范化进行标本采集。国内相关文献表明[7-8]，临床检验标本在采集前、中、后的误差出现比例分别为71∶18∶11，一旦出现误差就难以保证标本检验结果的准确性。据报道[9]，标本采集检验结果与试剂盒质量、病毒自身特点、采样部位、采样量、运输和储存环节，以及实验室检测条件和人员操作有关。疫情期间传染病的发现与有效控制依赖于微生物学检测结果的准确性，正确规范的采集患者标本，对检测结果起着至关重要的作用。标本采集涉及医疗、护理、检验、管理等多部门协同工作，管理环节多且难度大，该研究旨在通过严格的文献检索及文献质量评价，提取标本采集相关证据并进行整合，以期形成重大传染病疫情期间临床标本采集技术的最佳证据，强化标本采集的临床管理，保障标本质量，落实标本采集中的防护，进而引导医疗机构建立科学化、系统化、规范化的操作流程与实施准则，为临床护理实践者在应对突发疫情时期标本采集技术提供理论依据与参照标准。

1 资料与方法

1.1 问题的确立 依据复旦大学循证护理中心循证护理问题确立工具[10]，首先提出可回答的临床问题“如何规范化进行标本采集”，将这个前景问题通过现有最好的研究来进行回答，然后根据循证护理问题构成要素提出结构化的循证问题。将临床问题构建为基于用证的循证问题。

1.1.1 提出临床问题 标本采集前误差中65%的误差与临床操作直接相关[11]，感染性疾病的正确诊治需要以正确的病原学检测结果作为指导，标本采集直接影响结果正确性与真实性，间接影响临床诊疗，而获得正确的病原学检测结果的前提是正确采集和送检合格标本[12-14]，因此，应规范微生物标本的采集和运送，避免产生错误的病原学检测结果而误导临床诊治[15]。研究小组基于上述原因提出以下临床问题：（1）标本采集前需要做好哪些准备工作？（2）临床工作中标本采集部位如何选择？（3）新型冠状病毒肺炎患者可采集哪些类型的标本？（4）不同的标本类型选择什么种类的采集工具？（5）如何把握患者标本采集的时机？（7）不同类型标本存放容器、温度、时间等有什么要求？（8）如何做好采集中的职业防护及应急处理？（9）关于标本采集需要进行哪些培训，如何实施患者教育？

1.1.2 构建循证问题 以PIPOST模式构建循证问题[10]，研究对象P（population）：传染病患者、感染患者、传染性流行病患者。干预措施I（intervention）：标本采集流程中涉及的采集前准备、标本类型、采集工具、采集时机、标本容器、采集方法、保存与运送、采集后续处理以及医护人员、标本运送人员、患者的培训教育。证据应用人员P（professional）：临床医护人员、检验技师、行政管理人员、标本运送人员。结局指标O（outcome）：标本采集方法正确率、标本检验结果阳性率、疑似患者留观时间、标本运送人员感染率等。证据应用场所S（setting）：检验科、留观病区、发热门诊、隔离病房。证据类型T（type of evidence）：指南、专家共识、最佳实践、证据总结、系统综述。

1.2 证据检索策略 采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，中文检索词为（传染性疾病or传染病or感染or肺炎or新冠病毒or暴发or疫情）and（标本or样本or采集or收集or处理or保存or运送）and（感染控制or交叉感染or疾病预防or疾病控制or感染预防），英文检索词为（epidemic OR respiratory infection OR infection OR infection disease OR outbreak OR communicable OR contagion OR Pneumonia OR pulmonary OR lung infection)and(specimen OR sample sampling OR collection OR selection OR select OR collect OR handling OR procee ing)and(infection control OR communicable disease control OR cross infection prevention and control OR infection prevention and control).按照“6 S”金字塔证据模型[16]，利用计算机自上而下依次检索：BMJ、Up-ToDate、JBI、国际指南协作网、英国国家卫生与临床优化研究所、美国健康照护研究与质量联合会、世界卫生组织、美国疾病控制与预防中心、美国微生物学会、Cochrane Library、PubMed、EMBase、Medline、Web of Science、医脉通、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网数据库、中华医学会检验医学分会、中华人民共和国卫生与健康委员会所有关于标本采集的证据，证据类型包括指南、专家共识、最佳实践、系统评价、证据总结及与证据密切相关的原始研究，检索时限为建库至2020年3月。以PubMed为例检索策略如图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献的纳入与排除标准 纳入标准：纳入有关标本采集研究的临床指南、专家共识、系统评价、最佳实践、证据总结，语种为中文或英文。系统评价、证据总结发表时间为近5年，临床指南、专家共识、最佳实践发表时间为近10年。排除标准：全文无法获取、文献类型为科技报告、文献质量评价不通过的文献。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 临床决策的质量评价 UpToDate属于证据金字塔最顶端的证据资源，证据等级及质量较高，经过分析后，将符合我国临床情景的证据直接进行提取[17]。

1.4.2 指南的质量评价标准 使用国际通用的2017版指南评价标准AGREEⅡ[18]，该工具包括6个领域（范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性、应用性和编辑的独立性）共23个条目，其中每个条目分值分别为1～7分，条目得分为1分（很不同意）至7分（很同意）。各领域标准化百分比得分=[（该领域实际得分-该领域最小可能得分）/（该领域最大可能得分-最小可能得分）]×100%，得分越高，说明指南在该领域的方法学质量越高。根据指南各领域得分情况将指南的推荐级别分为3级。A级（推荐）：指南6个领域得分均≥60%，可不更改直接推荐；B级（不同程度修改完善后推荐）：得分≥30%的领域数≥3，但有得分<60%的领域，需要不同程度的修改完善；C级（不推荐）：得分<30%的领域数≥3，由于指南制定方法较差或证据质量差暂时不推荐[19]。

1.4.3 专家共识、专家建议的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对专家意见和专业共识类文章进行相应的评价[20]，包含6个条目，评价者对每个条目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断。

1.4.4 证据总结、系统综述的质量评价标准 采用美国约翰霍普金斯循证护理实践项目管理工具（EBP）中的非研究型证据评价工具对纳入的研究进行文献质量评价[21]，包含7个条目，评价者对每个条目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断。

1.5 证据分级与推荐级别 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014版）[22]评定证据等级及推荐级别，将证据等级分为Level 1～5，并根据研究设计的可靠性和严谨性将推荐强度分为A级推荐和B级推荐。

1.6 文献质量评价过程 由2名经过循证培训的研究人员独立完成文献质量评价，若遇到意见有分歧，请相关领域专家进行评定，本研究遵循的证据采纳原则是循证证据优先、高质量证据优先、最新发表证据优先。

1.7 证据提取过程 由3名临床护士及1名检验医师（本科学历、英语等级4级、工作6年以上、中级职称以上）通读纳入研究的文献，提取与研究主题相关的证据，并将英文翻译为中文，由1名英国工作经历的双语研究者进行翻译结果核查，以确保提取证据的准确性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索，共获得相关文献3 618篇，剔除重复文献1 775篇、阅读标题、摘要和全文后不符合要求的文献1 807篇，初步获得36篇文献，文献质量评价后剔除13篇，最终纳入23篇文献，其中12篇指南[23-34]，3篇专家共识[35-37]，3篇专家建议[38-40]，4篇系统综述[41-44]，1篇证据总结[45]，纳入文献一般资料，见表1。

表1 纳入文献一般资料

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南的评价结果 纳入12篇指南均按照AGREE II量表[18]进行评价，评价结果显示有3篇指南为A级推荐；9篇指南为B级推荐，纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 专家共识、专家建议的质量评价结果 纳入的专家共识、专家建议根据澳大利亚JBI的专家共识质量评价标准（2016），6个条目评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 证据总结、系统综述的质量评价标准 采用美国约翰霍普金斯循证护理实践项目管理工具中的非研究型证据评价工具对纳入的研究进行文献质量评价[21]，结果为研究条理清晰，质量较高，可以采纳，具体评价结果见表3。

表3 非研究型文献的质量评价结果

2.3 证据汇总结果 本研究对纳入的23篇文献进行提取，共获得证据176条，将提取到的176条证据进行综合评价，并对描述相同的证据进行整合，经过整理后汇总为采集准备、标本类型、工具选择、采集时机、采集方法、转运与保存、后续处理、培训教育8个方面共42条最佳证据。具体见表4。

表4 重大传染病标本采集技术最佳证据总结

续表4

续表4

3 证据描述

3.1 采集准备 采集前做好各项准备工作是保证采集过程顺利的首要步骤，证据明确了标本采集前的准备工作包括患者评估、采集部位准备、采集防护、标本信息的登记。证据推荐采集前要评估患者的一般情况及配合度，并根据标本类型不同进行针对性的评估。国际医院认证联合委员会将患者的信息识别作为第一个国际患者安全目标。因此，正确核对患者信息及标本信息，保证信息的完整准确是患者安全的重要环节，明确了采集不同类型的标本前需要做好患者、用具、防护方面的准备，可为护理管理团队制定标本采集流程提供参考。

3.2 标本类型 多个国外指南明确说明常用标本类型及标本采集的顺序[23-24，31-32]，建议尽可能采集多种类型和（或）连续多个时间点不同部位的标本，推荐下呼吸道标本易于获得时应优先选择，当患者出现消化道症状时，应首选便标本。WHO指出在新型冠状病毒感染肺炎病例实验室诊断时[24]，以咽拭子病毒核酸检测阴性作为排除感染及治愈标准需慎重，建议增加URT和LRT样本。

3.3 工具选择 本次研究证据阐述了不同的标本类型应该选择适宜的采集工具，特别提出呼吸道病毒拭子标本采集时应选择植绒拭子，并采用含病毒运输介质的标本收集小瓶保存标本。同时，证据对痰标本、血液标本、便标本采集容器作出明确要求，并建议不同的标本应在采集容器内加入不同的保存液，以提高标本检测结果的准确率，对临床护理人员合理选择标本采集工具具有指导意义。

3.4 采集时机 研究获得的最佳证据从标本采集的最好时机、采集对象、采集频次3个方面进行详细说明，主张临床工作人员应该早期获得病原学标本，最好在实施抗菌药治疗之前采集；临床工作中患者病情变化多样，文献报道不同的患者标本采集时间、频次应结合临床综合考虑[23-25，29-32]，证据中对于免疫低下、康复期、危重患者的标本采集给出了具体指导意见，便于临床工作中作出合理选择。

3.5 采集方法 作为标本采集者，护士应掌握正确采集标本的方法，采集过程中严格执行无菌技术操作原则及标准预防措施，以保证检验结果的准确性。本研究汇总了鼻咽拭子采集法、口咽拭子采集法、自行咳痰法、难于自然咳痰患者呼吸道标本采集法、自然排便采集法、直肠拭子法及血液标本采集法7个临床常用的标本采集方法，并对采集的具体步骤进行了详细阐述，可以作为护理人员正确实施标本采集的工作指引，对管理者规范标本采集操作流程具有理论指导价值。同时，明确指出医务人员采集标本时应最大可能避免出现不合格标本，收集标本后要对标本进行检查，不合格标本应重新留取。

3.6 转运与保存 标本管理对患者护理的影响巨大，直接影响患者的结果、治疗决策及感染控制，标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一[26，30]，本研究从运送时间、保存条件、运送安全、运送容器4个方面汇总相关证据供临床参考。推荐临床护理人员应在标本采集后立即送检，不能及时送检时，不同的指南均建议应该冷藏或冷冻保存运送[25-28，30-32]，但是具体的温度、时间、容器推荐存在一定的差异，尚无证据表明哪种更有统计学意义，建议根据本研究结果进行规范存放。由于突发传染性疾病存在一定感染风险，多篇文献建议在采集、运送或保存过程中应符合生物安全规范及相关管理的要求[32-34]，配备必要的防护措施，以免传染性标本溢漏造成感染扩散或医务人员职业暴露。

3.7 后续处理 证据详细说明了标本采集后医疗废物及标本容器处理的要求，建议应当由经过培训的人员使用恰当的个人防护装备和设备处理危险废弃物。护理人员要高度认识污染物的危险性，掌握标本溢出、漏洒时的应急处理流程[45]，避免突发事件应对不良导致的感染扩散或职业暴露伤害。

3.8 培训教育 对于清醒患者，护患沟通是标本采集工作很重要的一部分，应重视对患者相关知识的教育[26，30]，采集人员要与患者沟通采集目的、配合要点、注意事项等，告知拟采集标本的具体操作方法，使患者配合并主动参与标本采集的过程。医疗机构都要制订标本采集送检手册及培训计划，对参与标本采集的相关人员（临床医护人员、采集人员、废弃物处理人员、实验室工作人员等）进行培训，为实现标本采集管理的多学部门合作提供理论及实践指导[47]。