住院成人患者血压测量袖带尺寸选择的最佳证据总结

张颖，王晓玲，杨婷，尹专叶，胡雁

（1.大理大学 护理学院，云南 大理 671099；2.大理大学第一附属医院 烧伤整形科，云南 大理 671000；3.大理白族自治州人民医院 神经内科，云南 大理 671000；4.大理市第一人民医院 妇产科，云南 大理 671000；5.复旦大学 护理学院，上海 200032）

血压测量是用来了解高血压患者血压水平及观察其病情变化的医疗活动[1]，据报道，降低美国脑卒中死亡率的重要原因之一是控制高血压[2]。目前我国高血压患病率有所增加[3]，而血压测量准确性欠佳[4]。目前在我国大多数医院使用及市场销售的成人血压计仍然只配有一种规格的袖带，该规格的袖带用于测量血压会带来明显的误差。由于成年人上臂围的粗细不同导致袖带宽度的大小等因素均有可能影响血压的测量值[5-6]，所以用与成人上臂围相匹配的“理想”袖带测量血压可以在一定程度上减少假性高血压的发生[7]，Pickering等[8]也指出血压测量误差的最主要原因是因为选择了不恰当尺寸的袖带。2017年美国心脏病学会（American College of Cardiology,ACC）和美国心脏协会（American Heart Association,AHA）高血压指南中也十分强调血压测量设备的准确性和测量方法精准的重要性[9-10]。与此同时，随着现代生活物质发展的优越性导致人体臂围增加[5，8，11]，因此根据上臂围的尺寸选择合适的袖带测量血压是十分必要的。本研究旨在通过循证的方法，系统全面检索国内外血压测量袖带尺寸选择的高质量证据，为日常临床血压测量提供科学的理论依据，规范血压测量流程，配备与臂围尺寸适合的多规格袖带，减少袖带导致的误差。

1 方法

1.1 问题确定 本研究采用PIPOST问题开发工具构建循证问题[12]：P(population）代表成人住院患者；I(intervention)为袖带的规格标准：“理想”袖带的囊长应为80%，宽度至少为手臂周长的40%（长宽比为2∶1）；P（professional）代表护士；O（outcome）代表患者血压测量的差距是否在可接受范围内，护士对证据的知晓率、接受率、执行率，制定新的测量血压的流程及标准；S（setting）为大理大学第一附属医院烧伤整形外科病房、大理白族自治州人民医院神经内科病房、大理市第一人民医院产科病房；T（type of evidence）：证据类型，为临床实践指南、系统评价、专家共识。

1.2 检索资源 按照“6S”金字塔证据模型[13]，利用计算机自顶层资源开始依次往下检索：BMJ Best Practice、英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、苏格兰院际指南网 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、澳大利亚JBI循证卫生保健中心、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse,NGC）、CINAHL、Medline、PubMed、Cochrane Library、Ovid、中国知网 （China National Knowledge Infrastructure,CNKI）、中国生物医学文献数据库、医脉通、Up to Date、万方关于血压测量袖带尺寸选择的所有证据，包括临床指南、临床决策、证据总结和专家共识。中文检索词为（成人or患者or病人）and（血压or动脉血压or血压测量）and（臂围or上臂围or袖带）。英文检索词 为（patient OR patients）and（blood pressure,OR blood pressure determination/standards*）and（measurement）and（cuffs OR circumference）。检索时限为建库至2020年6月。检索策略以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献纳入标准和排除标准 纳入标准：涉及住院成人患者血压测量袖带尺寸选择的指南、系统评价、证据总结、专业共识等二次文献。只纳入最新版本指南或实践规范，研究语种为中文及英文。排除标准：排除原始研究文献及不符合该项循证实践要求的研究及无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 指南的质量评价标准 指南采用《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）进行评价[14]，该量表含6个领域，23个条目和2个指南总体评价。4名经过循证培训、具有临床专业背景的研究人员，按每个条目1～7分的标准，各领域得分以该领域所有条目的得分总和标准化处理后以百分比表示。2个总体评价为：给指南总的质量评分以及我愿意推荐使用这个指南，前者评分为1～7分，后者以“是”和“否”评价。

1.4.2 专家共识的质量评价标准 专家共识的质量评价由2名研究员使用澳大利亚JBI 2015进行评价[12]，6个条目评价方式，评价结果分别为“是、做到、质量高”，“是、做到、质量一般”，“否、未做到”，“不清楚”及“不适合”。

1.4.3 系统评价的质量评价标准 系统评价的质量评价由2名研究员使用JBI循证卫生保健中心系统评价评价标准进行，量表包括11个条目，分别进行“是”，“否”，“不清楚”，“不适合”判定[12]和AMSTAR II进行质量评价。

1.5 证据质量的评价过程 由4名经过循证护理方法学培训的研究员完成。对纳入的文献进行阅读并独立提取证据，提取内容包括证据内容、证据等级，提取完毕后进行交叉核对，遇到分歧咨询第5名研究者（课题组导师）。对未分级的证据内容，使用了澳大利亚JBI循证卫生保健中心的2014版干预性研究证据预分级系统对其进行预分级[15]，4人应用JBI文献质量评价工具对纳入的文献各自进行独立评价，根据研究设计的可靠与严谨性分为A级推荐和B级推荐；如有争议，邀请第5名方法学专家（课题组导师）参与讨论。根据不同的研究设计将证据等级分为Level1～5。

2 结果

2.1 文献检索结果 系统检索文献后，共检索到375篇，按照本研究的纳入、排除标准严格筛选后，最终纳入文献共7篇，其中包含4篇临床实践指南[1，9，15-16]、2篇专家共识[8，17]和1篇系统评价[18]，纳入文献的基本信息，见表1。

表1 纳入文献基本信息

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价 本研究共纳入指南4篇，国内外各2篇，采用英国《临床指南研究与评价系统进行评价[19]。该量表含6个领域，23个条目和2个指南总体评价。4名研究员按照每个条目7分的标准，计算每个得分领域的标准化百分比，最后根据标准化百分比结果进行推荐：A级推荐为标准化百分比大部分≥60%；B级推荐为标准化百分比大部分为30%～60%；C级推荐为标准化百分比大部分＜30%。见表2。

表2 本研究纳入的指南质量评价结果

2.2.2 系统评价的质量评价 本研究纳入系统评价1篇[15]，使用了JBI 2015对系统评价文章的评价标准进行质量评价，见表3。

表3 系统评价的方法学质量评价结果

2.2.3 专家共识质量评价结果 本研究纳入专家共识2篇[8,17]，国内外各1篇，根据澳大利亚JBI的专家共识质量评价标准（2016），结果显示，Pickering等[8]的研究除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价结果有“否”外，其余均为“是”，家庭血压监测中国专家共识的研究在条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”评价结果为“否”外[17]，其余均为是，研究主题明了，文献质量高。

2.3 证据汇总结果 本研究从7篇文献中提取并综合成“理想”的血压袖带尺寸与气囊比例[1，8]，评估臂围，选择匹配袖带，对技术人员和医疗服务人员的持续教育培训3个方面的内容，具体见表4。

表4 住院成人患者血压测量袖带尺寸选择最佳证据总结

3 证据汇总分析

3.1 袖带尺寸与气囊比例

3.1.1 袖带规格与尺寸 2018年欧洲高血压管理指南[20]和中国血压测量指南推荐袖带尺寸根据人群的臂围周径的4种规格袖带尺寸[1，8]。根据臂围选择合适尺寸通常大部分患者使用标准袖带：长35 cm，宽12～13 cm；针对臂围较大的患者使用与之匹配的（上臂围＞32 cm）的气囊袖带，针对臂围较小的患者（上臂围22～26 cm）的气囊袖带。根据臂围选择与之匹配的袖带利于血压测量值的准确。家庭血压监测中国专家共识和美国心脏协会2005年对高血压的专家共识明确指出选择尺寸大小合适的袖带与气囊[8，15]，证据推荐4种规格的袖带尺寸以减少由于袖带与臂围周径不匹配导致的血压测量误差。BMJ 2015年的系统评价也对血压袖带的尺寸进行了推荐[18]，并明确选择适合上臂围尺寸的袖带有助于对臂围较大的肥胖患者高血压的诊断。

3.1.2 袖带气囊比例 理想袖带比例检测工具的选择对于血压测量选取具有质量保证的方法，为满足所有测量者的需要，中国血压测量指南[1]和Pickering等[8]认为袖带气囊长度应是上臂围的80%，宽度是上臂围的40%（长宽比为2∶1）。如果使用的袖带相对于来说臂围过小，会使得血压测量值偏高，因为较高气囊压力才能阻断动脉血流；宽而长的袖带气囊，会导致血压测量值偏低[4，5，7]。中国家庭血压监测指南[15]和Pickering[8]对选择大小适合的袖带和气囊方面，强调应提供与血压计使用者上臂周径匹配的大小适合尺寸的袖带。臂围会影响血压测量值[4，21]，袖带臂围的不匹配导致测量血压时出现的假性高血压比例明显要高[7]，而袖带与臂围相适程度直接关系到血压值的准确性，临床上应该准备不同规格的袖带，来减少因袖带规格过于单一而带来的误差[9]。因此根据循证护理方法得出的推荐袖带尺寸大小有运用到临床的实用价值。而我国大多数的医院都普遍使用一种规格的“标准”袖带，由于袖带过小导致所测血压值偏高[5]。

3.2 评估臂围，选择匹配袖带 臂围是一个影响血压测量值的重要因素，美国心脏病协会的标准：68.9%的患者在平时测量血压时袖带与臂围不匹配；随着生活水平的提高，国内人群的平均臂围也显著增加，常规袖带测量的血压假性升高[7]。袖带太小不适宜会导致测出的血压值偏高，而袖带过松导致测出的血压值偏低；从证据中引起应关注臂围较大和较小的患者，进行血压测量前的臂围评估（测量臂围的尺寸）后选择匹配尺寸的袖带有利于减少由于臂围原因引起的血压测量的误差。

3.3 持续教育培训 护士作为一线医务人员，测血压是最常规和最普通的工作，血压测量流程越熟练才能保证血压测量的准确度，从而提高血压测量的质量。需定期培训，对护理人员进行持续的培训和继续教育，进行血压测量流程的培训和考核，才能提高护士对血压测量的准确度。护士应根据患者臂围选用适合尺寸的袖带进行血压测量及记录。掌握血压测量基本知识并正确测量是保障患者减少因血压测量误差导致的安全隐患的重要方式，最终目的是提高患者的辅助诊断效果。规范血压测量流程，血压测量不仅仅是护士的工作，相关的医务人员有必要进行初始以及继续教育，制定规范血压测量流程，提升血压测量的能力，有益于减少因知识技能缺乏和操作不当带来的血压测量误差导致的误诊和漏诊。

4 结论

本研究总结了关于住院成人患者血压测量袖带尺寸选择的最佳证据，从3个维度对证据进行了总结，包括袖带尺寸与气囊比例，评估臂围、选择匹配袖带，持续教育培训，为临床的医务工作者提供了循证理论依据。然而本研究纳入的证据多源于国外研究，故证据在应用中还应充分考虑文化差异、地域差异、临床实际情况以及专业人员的经验和能力，才能将证据实际应用到临床，使患者受益。本研究的局限性在于纳入的指南、专家共识和系统评价较少，且纳入文献语种仅限中文和英文，在今后研究中可纳入一些高质量的原始研究结果。