不同剂型丙泊酚对直肠癌腹腔镜手术病人内皮系统和生化功能的影响

熊添 樊宏 赵基鹏 李昊

直肠癌已成为威胁我国人民健康的最常见的恶性肿瘤[1]。腹腔镜手术创伤小，恢复快，住院时间短，成为直肠癌常用的手术方法[2]。腹腔镜手术时人工二氧化碳气腹形成的高碳酸血症可造成内皮系统功能损伤，增加手术和麻醉的风险[3]。有研究表明，丙泊酚可通过降低病人手术中体内血管内皮损伤标志物血浆内皮素(endothelin，ET)浓度的水平，提高血浆降钙素基因相关肽(Calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平，减轻应激反应从而发挥内皮系统损伤保护作用；不同剂型的丙泊酚的麻醉作用和安全性以及对内皮系统和肝功能的影响尚有争议[4]。本研究观察不同剂型丙泊酚对直肠癌腹腔镜手术病人内皮系统以及生化指标的影响。

对象与方法

一、对象

2017年5月～2019年5月我院行腹腔镜手术治疗的直肠癌病人126例。随机分为长链脂肪乳剂丙泊酚组(L组)和中长链脂肪乳剂丙泊酚组(M组)。本研究经医院伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。两组男女分别为25例、38例和30例、33例、体重分别为(63.2±16.4)kg和(69.9±15.3)kg，年龄分别为(61.12±10.06 )岁和(58.34±9.21)岁、身高分别为(170.04±13.41)cm和(168.14±15.12)cm、ASA Ⅰ/Ⅱ分别为30例、33例和28例、35例，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：均符合直肠癌诊断标准[5]，并接受腹腔镜直肠癌手术治疗，年龄40～75岁，ASA Ⅰ级或Ⅱ级。 排除标准：对丙泊酚及脂肪乳剂过敏；术前1周内使用止痛剂或精神类药物；长期使用非甾体抗炎药或阿片类药物；肝功能明显异常(总胆红素大于2倍正常值上限，丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶大于2倍正常值上限)。

二、方法

1. 术前准备：所有病人进入手术室后进行五参和脑电双频指数麻醉深度监测，开放颈内静脉、桡动脉。

2.术中麻醉 ：L组病人使用丙泊酚长链脂肪乳剂，M组病人使用丙泊酚中长链脂肪乳剂。两组病人均进行丙泊酚靶控输注全身静脉麻醉与维持。病人镇静评分达到2分时的靶控输注药物浓度为意识消失浓度。使用芬太尼3 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg作为镇痛剂和肌肉松弛剂，静脉注射完成3分钟后进行气管插管，术中瑞芬太尼0.2～0.25 μg/(kg·min)维持镇痛。在术中通过间断追加芬太尼及维库溴铵维持麻醉，使病人脑电双频指数维持在50～60，两组术中间断使用间羟胺维持血压，术中心率、血压保持在基础值上下10%浮动。手术完成前5分钟停止输注丙泊酚。

3.观察指标：(1)麻醉效果及不良反应发生率：记录两组病人麻醉起效时间、完全阻滞时间、恢复自主呼吸时间、手术时间以及丙泊酚总量对病人麻醉效果。不良反应包括手术过程中头晕、头痛、恶心呕吐以及寒战等。(2)ET和CGRP水平：分别在病人手术开始前(T1)，二氧化碳气腹建立60分钟时(T2)，二氧化碳气腹建立120分钟时(T3)，手术结束后30分钟时(T4)，以及手术结束后第一天时(T5)静脉抽取2 ml新鲜血液，测试不同时间点病人体内ET和CGRP水平。(3)血脂水平及肝功能：分别在手术前和手术后1天静脉抽取2ml新鲜血液。使用全自动生化分析仪测量血浆中总胆固醇(total cholesterol，TC)，甘油三酯(triglyceride，TG)，高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)，测量总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin，IBIL)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰转移酶(glutamyltranspeptidase，GGT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)。

三、统计学处理

结果

1.两组病人麻醉效果比较:两组病人起效时间、完全阻滞时间、恢复自主呼吸时间、手术时间、意识消失浓度以及丙泊酚总量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人麻醉效果比较

2.两组病人不良反应发生率比较:L组和M组头晕发生率分别为14.29%(9/63)和4.76%(3/63)，头痛发生率分别为11.11%(7/63)和7.84%(5/63)，恶心、呕吐发生率分别为7.84%(5/63)和9.52%(6/63)，寒战发生率分别为1.59%(1/63)和0%(0/63)，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.两组病人不同时间点ET及CGRP水平比较:两组手术前ET、CGRP均值无统计学差异，两组的ET均值T2、T3、T4比T1低(P<0.05)，而T5与T1无差异(P>0.05)。两组CGRP均值T2、T3较T1升高(P<0.05)，T4、T5与T1无统计学意义(P>0.05)；在T2、T3时M组ET、CGRP均值与L组有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人不同时间点ET及CGRP水平比较

4.两组病人生化指标比较:手术前两组病人血脂和肝功能均无明显差异(P>0.05)，手术后两组病人ALT和AST较手术前升高(P<0.05)。L组TG、LDL手术后较手术前有明显升高(P<0.05)，且与M相比有统计学差异(P<0.05)。见表3、4。

表3 两组病人不同时间血脂水平比较

讨论

丙泊酚诱导平稳、消除快、起效快，麻醉后胃肠道不良反应少见，被广泛应用于临床全身麻醉[6]。中长链丙泊酚乳剂是一种以中链甘油三酯替代传统丙泊酚脂肪乳剂中的部分长链甘油三酯制成的新型丙泊酚乳剂[6-7]。本研究观察使用不同剂型的丙泊酚对直肠癌腹腔镜手术病人的麻醉起效时间、完全阻滞时间、恢复自主呼吸时间、手术时间、意识消失浓度以及丙泊酚总量无明显差异，说明两种剂型的麻醉效果无差别。同时两组的不良反应发生率亦无明显差异。与既往的报道一致[6-7]。

ET是由内皮细胞分泌的活性多肽，是人体最强的缩血管物质，研究表明组织缺氧、氧化代谢增强以及儿茶酚胺类物质均能刺激ET的分泌增加；而CGRP具有降低血压及外周阻力、保护内皮细胞等作用[4-6]。研究证实人工气腹在90分钟以上可导致血管内皮系统损伤加重，使血清中ET与CGRP调节能力失衡，从而诱发心血管等严重事件的发生，而丙泊酚有调整这种失衡的作用[1，4]。本研究显示两组病人的ET水平在T2、T3均呈下降趋势，表明两种剂型的丙泊酚脂肪乳剂能通过抑制手术应激和炎症反应的发生，使得ET生成明显减少。另外ET手术结束后30分钟开始上升，但仍低于手术前，直至1天后才与手术前持平，与既往研究不同[6-7]，可能与手术结束时腹部压力骤降引起再灌注性损伤，同时二氧化碳经腹壁肠管等部位吸收入血，形成暂时性高碳酸血症等，损伤血管内皮细胞所致。CGRP在 T2、T3有所上升，说明发挥内皮系统损伤保护作用；在T4、T5时基本跟手术前持平，说明手术后药物此种保护作用消失较快。M组ET、CGRP仅T2、T3时优于L组，说明M组手术中的内皮系统损伤保护作用更强，可能与中长链脂肪乳剂为水溶性，脂肪乳的代谢清除相对较快，使得丙泊酚能够更好地发挥这种保护作用。

表4 不同时间点病人肝功能指标比较

肝脏是机体糖、脂肪、蛋白质代谢的重要器官，直肠癌病人往往有肠道菌群失调以及肠道感染等，肠道细菌以及产物进入肝脏，引起或加重肝脏的炎症[8]。本研究手术后两组病人ALT和AST明显升高，可能与手术时间较长肝脏缺血缺氧，以及再灌注损伤，肠内菌群易位，从而导致肝脏的炎症加重和肝损伤[9-10]。但不同剂型的丙泊酚对肝损伤作用并无差异。与既往报道不一致[10]。L组病人术后TC和LDL水平的升高，并与M组有差别，可能与中长链脂肪乳的水溶性约为长链脂肪乳的100倍，易被水解代谢清除，而长链脂肪乳在体内蓄积所致[11]。

综上所述，不同剂型的丙泊酚对直肠癌腹腔镜手术病人的麻醉作用相当，对二氧化碳气腹造成的内皮系统损伤均有保护作用，中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂。肝功能损伤无明显差别。长链脂肪乳剂有脂代谢异常的风险。中长链脂肪乳剂有一定的优势。