集束化护理联合早期肠内营养干预重症急性胰腺炎的疗效

何艳 张春燕 杨颖 刘慧 张英琴 邓小超

高州市人民医院 525200

重症急性胰腺炎(SAP)是一种由于自身消化作用导致的疾病，SAP的致病因素有长期酗酒、饮食不规律暴饮暴食以及肠道系统疾病等。据研究表明，目前常用于SAP的治疗手段有禁食、鼻胃管减压、抗感染等〔1〕，但是目前的治疗手段存在诸多的缺陷，例如在抑制病情进展的方面。据研究表明目前治疗效果最好的手段是早期进行肠内营养支持治疗，此方法还具有改善SAP患者预后的优点〔2〕，但此治疗方法也存在许多缺陷，例如在治疗过程中十分容易引发多种并发症。集束化护理是目前对于诸多重症问题最好的护理方式〔9〕。因此，胃肠功能障碍在该病的发生发展过程中起重要作用，早期胃肠功能恢复有助于疾病的恢复和并发症的预防，加上集束化护理的运用能够让重症急性胰腺炎患者得到最有效的治疗，故本研究提出集束化护理联合早期肠内营养干预重症急性胰腺炎的疗效分析，以为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年8月至2019年8月期间广东省高州市人民医院急性重症胰腺炎患者100例作为研究对象，本实验已获得医院伦理委员会的批准〔6〕。纳入标准：患者因病初次就诊，之前未接受过相关临床治疗，中途无转院；患者未患有其他对实验有影响的疾病；患者神智清醒，能够正常沟通交流；患者及其家属对此次研究了解并自愿签署研究同意书。排除标准：患者腹部曾进行手术；患者智力障碍；记忆力下降；患有其他对实验有影响的疾病；患者具有精神病不能正常进行沟通交流；重度营养不良或体质较差〔8-9〕。两组患者一般资料方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 分组及治疗方法

根据患者入院单双日时间进行均分，每组均有40例患者，具体治疗方法如下。①对照组(常规护理)：对患者进行常规治疗并在早期给予肠内营养治疗，其操作方式为将营养管从鼻腔处插入，终点为空肠，此操作利用X射线辅助完成，X射线的作用是对插入的位置进行透视观察，确保无误。在进行营养液输入之前需先滴生理盐水，生理盐水滴注后才能滴注营养液，此时需将滴速控制在20～30 ml/h〔10〕。7 d以后给予患者长肽营养制剂治疗，其治疗使用量依据患者营养情况而定，若患者临床症状完全消失、需对患者进行详细检查确定各项指标均已正常，此时需停止对患者进行营养液的治疗，但需注意不能直接恢复其饮食，饮食恢复需循序渐进。管床护士应多与患者进行沟通交流，了解患者的恢复情况，以及日常情况，对患者进行心理辅导治疗，缓解其心理压力，做好临床常规护理〔15〕。②试验组(集束化护理)：对患者进行常规治疗并在早期给予肠内营养治疗，其操作方式为将营养管从鼻腔处插入，终点为空肠，此操作利用X射线辅助完成，X射线的作用是对插入的位置进行透视观察，确保无误。在进行营养液输入之前需先滴生理盐水，生理盐水滴注后才能滴注营养液，此时需将滴速控制在20～30 ml/h〔10〕。7 d以后给予患者长肽营养制剂治疗，其治疗使用量依据患者营养情况而定，若患者临床症状完全消失、需对患者进行详细检查确定各项指标均已正常，此时需停止对患者进行营养液的治疗，但需注意不能直接恢复其饮食，饮食恢复需循序渐进〔15〕。试验组在上述护理基础上加以集束化护理，具体操作方式如下：①对鼻肠管进行护理：定时对患者鼻肠管位置进行检查，每次检查时间间隔为4 h，检查时需仔细观察其所处的位置，确保其固定完好，在每次需要滴注营养液时在滴注的前后都需要用生理盐水进行反复进行冲洗，每次冲洗所需生理盐水的体积为30 ml，冲洗时间间隔为四个小时，②对肠内营养制剂的选择：对肠内营养制剂进行选择时首选试剂为肠内营养混悬液，但还需要注意营养液进入体内的方式，本实验采用直接进入空肠的方式，此方式的优点为对胰腺的刺激较小。③对肠内营养液输注护理：营养液输入时速度宜先慢后快，输入的体积逐渐增加，最初输入量为500 ml/d，控制其输入速度维持在25 ml/h，第1次加量在第4天，此时输入量为1 000 ml/d，速度需控制在50 ml/h〔11〕。需要对温度进行控制，选用的调节温度的机械为胃肠营养泵专用加温器，温度需维持在37℃左右。对患者肠内进行营养液输注，要求医务人员在注入前以及过程中采取定时抽出抽胃内残余量的处理，每次抽取的时间间隔为4 h。当测定值>150 ml时，对患者NE营养治疗需暂时延缓；将床头摇至与地面成45°处，让患者保持半卧位姿势〔12〕。④对肠道进行护理：对患者的腹部做按摩护理，按摩时以肚脐为中心进行环形按摩，按摩时以顺时针方向进行，待患者苏醒后，管床护士需对其进行护理指导，要求其做适量的深呼吸训练以便对肠道产生刺激。

1.3 观察指标

临床治疗效果因疗法而异，主要内容如下所示：①症状持续时间和住院时间：腹痛持续时间、腹胀持续时间、住院时间。②营养代谢指标含量(采用免疫透射比浊法和溴甲酚绿法)：前白蛋白(PAB)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TF)。③免疫指标含量：CD3+(成熟T淋巴细胞)、CD4+(辅助性T淋巴细胞)、CD4+/CD8+(抑制/杀伤性T淋巴细胞)。④不良结局发生情况：持续性腹泻、吸入性肺炎发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者症状持续时间和住院时间的比较

两组患者症状持续时间和住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者症状持续时间和住院时间的比较

2.2 两组患者护理前后营养代谢指标含量的比较

两组患者护理前PAB、ALB、TF指标含量差异无统计学意义(P>0.05)，护理后比较，三项指标差异均显著(P<0.05)，试验组患者优于对照组患者。见表3。

表3 两组患者护理前后营养代谢指标含量的比较

2.4 两组患者护理前后外周血中细胞免疫指标含量的比较

两组患者护理前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标含量差异无统计学意义(P>0.05)，护理后比较，三项指标差异均显著(P<0.05)，试验组患者优于对照组患者。见表4。

表4 两组患者护理前后外周血中细胞免疫指标含量的比较

2.5 两组患者不良结局发生情况的比较

两组患者护理后不良结局比较，试验组患者持续性腹泻、吸入性肺炎发生率显著低于对照组患者。具体见表5。

表5 两组患者不良结局发生情况的比较(n)

3 讨论

SAP是一种病情十分凶险的急性化学性炎症。SAP具有起病快、高死亡率、多并发症、病情复杂且病情变化迅速等特点，重症急性胰腺炎在外科疾病中较为常见〔12〕。SAP在发病早期引起的损伤会导致炎症介质释放，其死亡的主要原因是并发了不同程度的SIRS，而胃肠功能障碍又是激发SIRS的根源〔13,14〕。研究发现，SAP与胰腺中大量炎性递质的释放密切相关，其还对SIRS的发生具有一定的诱导性，它能够导致患者的机体处于高代谢、高分解的状态，使患者出现长期营养不良以及免疫逐渐下降的病理现象，以此诱发患者MODS的产生〔15〕。具大量研究表明，重症急性胰腺炎患者死亡人数呈现逐年递增的趋势，其增长的原因与MODS具有一定的关系。针对性进行肠内营养治疗，有利于改善患者的治疗和预后。

患者长期获取营养支持的方式为静脉内供给营养会对肠道内特殊营养物质造成一定的影响。例如谷氨酸缺乏会导致食物的机械性刺激消失，肠道内菌群平衡状态遭到破坏以及失去其对肠道的保护作用，〔16-17〕加剧胰腺及组织器官功能损失损害，进而导致MODS的发生。而肠内营养可刺激胰腺分泌，能有效地改善机体状况，避免了刺激胰腺外分泌，肠内营养在临床上常用于功能代谢紊乱严重的疾病，其具有提供营养物质的功能，还可以对肠黏膜屏障功能以及结构的完整起到维护作用〔18〕。肠内营养的使用可以保护器官从而减少其遭受的损害，并且还能对机体的功能代谢紊乱起到抑制作用。肠内营养对肠道免疫球蛋白的产生具有一定的促进作用，它能够对重症急性胰腺炎患者体内营养以及免疫状态起到一定的调节作用。肠内营养还具有促使胰腺大量外分泌的功能，从而使肠道屏障功更加稳固，显著降低肠衰竭的发生率，综上所述给予重症急性胰腺炎肠内营养治疗对其具有极大的好处，故应尽早给予肠内营养治疗〔5〕。

结果显示，本研究试验组治疗后PAB、ALB、TF水平明显高于对照组，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，PAB、ALB、TF是重症患者营养和代谢指标，可以直接反映患者进行肠内营养支持的结果，而CD4+/CD8+的比值是机体免疫功能重要指标，CD8+具有抑制和杀伤T淋巴细胞的功能，CD8+与靶细胞之间存在特异性因此能够直接将其杀死，机体处于非异常的免疫功能状态有赖于T淋巴细胞亚群以一定比例稳定的存在，其中最重要的是CD4+/CD8+的比值〔16〕，而试验组的比值明显高于对照组，表明机体功能明显增强，且对SAP患者免疫功能指标有明显改善作用；以及持续性腹泻、吸入性肺炎发生率也大大地降低了，效果十分显著，表明集束化护理临床效果明显〔19〕。

联合集束化护理干预措施能更加有效预防并发症发生，大大降低了持续性腹泻、吸入性肺炎的发生率，表明集束化护理联合早期肠内营养干预效果显著。集束化护理是具有诸多优点，例如高质量护理模式、低感染率、低并发症等〔10〕。集束化护理主要针对某一类问题、某一位患者或者某一类患者制定出来的一系列具有实际理论支持的联合护理干预治疗措施，集束化护理对临床护理质量提高效果十分显著〔21〕，同时对我国逐年增加的发病率和病死率具有显著的减低作用〔21〕。能改善患者预后，具有较强的可操作性，能帮助医护人员为患者提供尽量优化的医疗服务。保守治疗在SAP众多的治疗手段中变得越来越重要，在SAP的治疗过程中护理干预治疗手段占有极其重要的地位。在SAP的患者治疗过程中需要叮嘱患者在早期做适量有利于促进肠蠕动的运动，使患者肠尽早处于蠕动状态从而对胃肠黏膜屏障功能具有一定的保护作用〔22〕，能显著降低并发症的进一步发展的概率，从而使发病率以及死亡率得到降低。据诸多研究报告显示，在急性重症胰腺炎患者的治疗过程中加入集束化这种护理理念具有降低各种并发症发生概率〔23〕，对患者预后的康复也有良好的促进作用。综上所述，集束化护理联合早期肠内营养干预重症急性胰腺炎的疗效分析具有较为广阔的应用前景，在临床实践中值得推广和提倡。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突